循证医学问题的提出范文

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中图分类号：G643 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）49-0212-02

循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，它是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种全新的医学模式，是一种重证据的科学思维方法[1]。随着临床医学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，循证医学在临床医学领域迅速兴起，经验医学向循证医学的转变已成为21世纪临床医学发展的必然趋势。

当前我国医学研究生的培养分为“医学科学学位”（科研型）和“医学专业学位”（临床型）两种类型。临床型研究生由于缺乏较为系统的科学思维模式的训练，在临床实践中遇到疑难问题时往往束手无策，不能很好地利用科学的思维模式解决工作中遇到的实际科学问题。因此，临床型研究生科研能力的培养尤为必要。临床型研究生的培养不能只限于临床能力的培养、导师经验的总结和临床综述的写作，还应立足于运用循证医学的思维方法培养其全面的临床思维能力、严谨的科研思维意识、系统的科研方法和综合的创新能力和素质。通过运用循证医学思维模式解决临床实践中存在的实际科学问题，可使临床型研究生能有效运用循证医学的思维方式发现临床工作中遇到的实际问题，然后再利用循证医学的重视证据的科学思维方法解决遇到的临床实际问题的意识和能力。

一、以循证医学思想加强理论知识的培养

拥有扎实的基础理论知识是临床型研究生培养的前提条件。目前由于受到各种因素的干扰，新入学的临床型研究生的质量参差不齐，高分低能的现象较为普遍。因此，研究生入学后，要更加重视基础知识的学习与积累，重视知识结构学习的广度和深度，特别是充分利用学校的各种有利条件，如图书馆、校际资源等，学习掌握一些跨学科的综合知识，尤其加强循证医学理论知识的培养，提高个人综合水平与能力。通过把临床所面临的问题进行归纳总结并进行系统的文献检索，了解相关临床问题的研究进展，并对研究结果进行科学评价以获得最佳证据，从而深刻理解循证医学思想指导临床实践的科学性。以循证医学思想为指导，加强理论知识的培养，可快速提高研究生的临床综合能力，培养科学的思维意识，为今后利用循证医学知识提高临床医学研究生的综合素质与能力，以及发现、分析和解决临床科学问题奠定坚实的知识基础。

二、以循证医学思想拓展医学研究生的临床思维和创新能力

临床科学是一门基于实践的科学，而临床思维能力是临床实践科学中决定临床医生医疗水平高低的关键，也是医生对疾病理性认识的过程。临床思维能力包括临床观察、判断、分析、综合和预测能力，这种能力往往通过分析病例、解决具体问题等方面表现出来。临床思维的质量主要取决于详实的临床资料、扎实的理论知识、高质量的临床经验和敏锐的观察能力。循证医学作为基于临床证据的医学，其本质是一种实践，是将医学研究产生的原始证据不断总结、提炼、整合，进行二次应用的过程。循证医学可以把临床思维的模式科学化、系统化，可以更好的为临床思维的创新提供动力。将循证医学引入医学教育是临床医学发展的必然趋势，有利于培养具有人文精神、综合能力、创新能力强的合格医学生。一般认为，临床思维能力的培养最有效的方法是让临床型研究生通过临床见习和实习以及遵循循证医学研究的思维模式，把理论知识与临床实践紧密结合起来，把临床实践的精华与理论知识有机系统的掌握扎实并系统地应用循证医学思维模式加以指导，同时尽可能多地参加各学科的临床疑难病例讨论、会诊、术前讨论及术后总结等，进一步扩大知识面，理解并掌握许多书本上学不到的知识，从而开拓思路、提高临床思维能力和创新能力。

三、以循证医学思想改变传统的教学模式，创新教学机制

传统的教学模式禁锢了临床型研究生的创造性思维，培养的绝大部分是知识型人才而非创造性人才。因此，在临床型研究生培养过程中，积极采用循证医学的手段和观念改革传统的教学模式，实施基于发现问题、提出问题、分析问题、解决问题能力培养的研究生教学手段。通过对临床实践中遇到的典型病例，凝练出科学问题，运用循证医学思想进行系统的文献检索，分析汇总相关的解决科学问题的证据，并客观评价研究证据的真实性和临床重要性；通过将教师的授课内容以及学生的学习效果通过正确的教学方法串联起来，同时，根据患者的具体情况与临床专业课知识组织研讨，归纳总结病例并进行系统的分析与思考。带教老师通过让学生利用各种数据资源查询相关临床的研究证据，审慎、客观地寻找出最可信的证据，提出最佳的治疗方案。通过利用循证医学的思维模式对案例进行深入剖析，进一步提高研究生提出问题、思考问题、解决问题的能力，全面提高研究生的科学思维与创新能力的培养。

四、以循证医学思想加强临床型研究生科研能力的培养

（一）重视培养医学研究生的科研意识和创新能力

临床型研究生经过系统科学的培养与训练，是未来临床学科带头人和学术骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的综合素质，牢固树立创新意识，培养创新精神和科研能力。临床型研究生在科研选题时，需要遵循循证医学的理念。即要求其研究选题一定要结合临床实践，并将科学训练与创新思维能力的培养贯穿临床实践的全过程，通过培养研究生敏锐的科研思维洞察力，不断在临床实践发现问题、提出问题、运用科学手段与方法解决问题，从而达到培养临床型研究生科研创新能力；通过运用循证医学的思想与方法对待现有的医学理论，敢于质疑与挑战现有的学术观点，通过寻找各种科学证据，解决自己遇到的疑问，提高科学思维与综合能力，提高自己的专业知识水平。因此，临床型研究生在进行科学选题时，以循证医学的科学思想为指导，发现提出和解决科学问题的突破口，也是提高临床型研究生系统科学思维和创新能力的重要途径。

（二）加强研究生文献阅读的能力

循证医学是利用新的最佳证据指导临床实践，是科学、系统的思维研究方法论。医学研究生对于专业文献的阅读是提升专业素质不可或缺的关键一环，医学研究生对于专业知识和综合能力的提高除了在临床实践中通过学习获得以外，还可以通过大量阅读相关专业文献，汲取他人宝贵的经验，丰富自己的阅历与知识，提高自己的业务水平。临床型研究生在进行科学选题时，在导师的指导下，也要经过大量阅读相关文献，找到自己在临床实践中的突破口，找到解决问题的思路与方法。目前很多医学研究生缺乏提出自己科学问题的能力，主要与知识面狭窄、阅读文献过少、不善于总结有关。通过大量调研阅读相关文献，以循证医学的科学方法找到提出科学问题和解决科学问题的突破口，也是提高临床型研究生系统科学思维和能力的重要途径。

（三）重视培养医学研究生科研写作能力

现代的科学文化知识是人类智慧的结晶，也是人类所特有巨大精神财富，而科研论文的撰写与发表是科学文化知识的承载与传播。人类的医学知识具有传承性，科研论文的撰写需要丰富的专业知识和一定的写作能力。在研究生临床实践过程中，导师通过指导学生撰写个案报道、病案分析、文献综述等，逐步提高学生的阅读总结与科研写作能力。因此，通过撰写科研论文进一步促进临床型研究生专业知识的提高和综合业务能力的增强，从而真正达到研究生培养的目的，为社会输送合格的人才奠定基础；在科研论文的撰写过程中，以循证医学思想指导科研写作的全过程，通过撰写科研论文进一步促进临床型研究生专业知识的提高和综合业务能力的增强；通过协助导师进行各项基金课题的撰写，根据导师提出的思路进行相关资料的收集与知识凝炼，进一步锻炼学生的综合科学思维和创新思维能力，从而真正达到研究生培养的目的，也为社会输送合格的医学研究生奠定坚实的基础。

循证医学是新世纪医学发展的必然趋势，是提高临床水平的重要途径。利用循证医学的手段进行教学改革并加强医学研究生综合素质能力的培养，对临床研究生的综合能力的提高是十分必要的。一名合格的医学生不但应具有精湛的医术，还要具有严谨的科学态度，并能及时产出高水平的科研成果。将循证医学知识运用于临床教学以及临床实践是一个漫长的过程，因此，在教师和临床研究生中应进一步普及循证医学理念和知识，在研究生学习期间树立终生自我教育的意识，树立科学严谨的思维意识，从根本上促进临床决策的科学化、合理化，为推动医学科学的发展提供不竭的动力。

参考文献：

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1研究生课程中更多的重视循证医学、文献检索、统计学

循证医学被称作是“医学的科学”，作为沟通现代医学理论和临床实践中最为重要的环节，几乎贯穿了医学研究和临床工作中的每一个过程。在研究生从本科阶段的“传授型”学习向“研究型”实践的过渡中，接受循证的理论和方法至关重要。例如采用PICO格式（P指特定的患病人群；I指干预措施；C指对照组；O为结局）找准患者存在且急需解决的临床重要问题；了解医学文献的系统评价与Meta分析来检索重要的医学文献；通过诊断性实验和疾病治疗的循证分析评价来总结经验和评价能力等［1］。循证医学将使研究生树立以病人为主体，探究最好的医疗证据和客观评价医疗结果的意识，这将是有可能影响医学生终身学习和开展医学实践的一门学问。医学文献检索的重要性毋庸置疑，在实践中除了基本方法的学习和反复训练之外，更应强调使用医学数据库对提出的科学问题进行探索的能力。汤森路透公司的科学引文索引（sciencecitationindex，SCI）是其中的佼佼者，采用合理的检索策略对科学问题展开寻根溯源的回顾性检索，以及求新求变的最新文献的获取，就能满足我们对科研选题和开题、研究设计、论文撰写及投稿各方面的帮助。同时该公司也提供非常实用的网上教程免费下载［2］，这无疑缩短了每个研究生与国际同行之间的距离。统计学方法的学习和实践应该从阅读医学论文和科研设计开始。阅读文献并研究作者所采用的统计方法和结果是否合理、有效，是提高学习效率最好的方法；如果结合循证医学中系统综述方法和Meta分析，研究生能够更加有效的利用文献，并且撰写论文综述。同时，在科研设计的初始环节就充分考虑统计学的问题，并且请教相关人员，才有可能避免课题中出现重大的失误和不必要的弯路。尤其是临床试验类研究，还应注意进行网上注册，这样将来的研究结果才有可能在国外发表［3］。

2对科学问题的提出需要掌握最新的医学研究前沿

“对科学问题的提出”应该贯穿在导师的学术生涯和研究生科研培训的整个过程中。只有从临床实践和研究基础中发现问题或是线索，将之总结转化为具体的、可以检索和探寻的科学问题，才能为医学科学研究提供方向。更进一步，我们还需要获取所从事领域内最新的前沿知识，作为最有价值的参考来源。定期的浏览国外本专业的顶级期刊，阅读并讨论与自己研究最为接近的文献，保持对相关领域的好奇心和学科交叉意识，将使我们不断了解学科的前沿进展和更新课题的思路。在另一方面，临床、科研中提出的问题，需要在现有的最佳的科学证据中寻找依据，通过自己设计和实施研究计划，最终找到答案。在科学问题提出之初，我们就应该力求系统的检索和分析文献，结合自己提出的科学问题将文献的内容进行分类，这样在将来的课题实施直到科研论文的写作、交流中，提供可靠的信息来源［4］。根据了解到的最新研究前沿资讯，发现与自己设想方向的异同，增强课题的创新性和系统设计，才是最终解决科学问题和踏入新的研究门槛的必由之路。

3导师如何加强医学科研管理

作为导师，除了以身作则保持严谨的治学态度和对新知识学习的热情之外，更应制定详细可行的培养制度，加强对研究生科研的日常管理。首先强调对实验和临床研究都应有详细的原始记录，按照规范记录实验的时间、步骤、结果；对于重要的数据必须有实验员的签字认可，导师则不定期的查阅，这样可以最大程度的避免学术造假的产生。导师与学生之间、专业学科内均应有定期的科研汇报和讨论制度。两周或一月以内，就最新取得的实验结果和遇到的问题展开讨论。这样的机制首先锻炼了研究生总结和表达的能力，其次在专业学组内方便进行沟通和交流，许多新的研究思路和方法就此产生。举行研究生论坛，在医院内部、院系之间、甚至不同的学院之间设立定期的交流机制，共享信息和资源。以学生为主体，制订详细、可行的研究计划，将开题报告和预实验作为顺利开展医学研究的重要环节。“磨刀不误砍柴工”只有不断完善实验设计并认真的展开预实验，才能有效地避免时间和经费的浪费，同时避免将来论文撰写后被审稿人找到硬伤。

4研究生必须扎实参与临床和教学工作

医学研究生所具有的一个显著特点是必须面对病人开展医疗工作，所以必须接受规范化的住院医师培训计划，在上级医师指导下从事临床一线工作。目前科研型、临床型研究生的划分，具有不合理性；只有同时具有了扎实的临床基本功，和掌握系统的科研方法培训才能对医学科学研究得心应手。为了能达到住院医师培训的要求，研究生期间至少需要有一年的时间从事临床医疗工作，其间可以采取跟班、值班、总住院医师的培训制度，逐渐能够胜任日常的医疗工作。特别是医学影像专业，需要使用多种影像设备完成检查，并且涉及到内、外科等许多学科常见病、多发病的诊断基础知识。在这一过程中，更为重要的是树立医疗安全意识和“以人为本”的责任心［5］。参与教学工作的目的主要在于加强表达能力的培训、积累教学经验。只有良好的逻辑思维并恰当的表达自己的意见，才更加有助于研究生所要面临的课题申报和答辩等工作；面对面的教授自己所学的知识，使研究生锤炼了基础并加强了自信心，最终也能促进其与人沟通交流和论文写作能力的提高。

5导师注重与研究生的思想交流

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[摘要] 目的 研究分析循证药学方式在药学信息咨询中的应用效果。方法 回顾性分析2010年1月—2013年12月该院循证药学在信息咨询工作中的应用情况，对其使用效果进行分析和评价，探究循证药学在药学信息咨询工作中的应用模式。结果 医院临床治疗工作、护理工作中应用循证药学方式，可以有效寻求科学有效的药物治疗方案。54例发热患者通过接受循证药学方式治疗，均康复出院，患者治疗满意度高达99.8%，明显优于接受循证药学方式治疗前的70.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。临床药学问题的提出、相关临床资料的整理以及评价、临床证据反馈等多方面工作均需要以有效的组织协调工作作为基础。结论 合理、科学的优化循证药学方式，将其应用在药学信息咨询工作中，能够大幅度提升医院临床药学服务质量。

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关键词 ] 循证药学;药学信息咨询;应用模式

[中图分类号] R95[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）12（c）-0076-02

传统的临床药学工作中，比较重视药物处方分析以及血药浓度检测等方面的工作，此外，药物不良反应分析以及监测工作也是传统医药信息咨询的主要范围，医药信息咨询有着较小的工作范围，无法为患者及院内医务人员提供良好的药物咨询服务，严重影响医院全方位提高医学服务质量。循证医学概念在20世纪90年代被提出，其核心思想是要在获取和分析最佳研究证据的前提下，结合专家实际工作经验和业务技能，对患者的价值观以及利益进行分析和评估，制定科学的医疗决策方案。循证药学方式要求临床医师对相关文献进行充分系统的搜集，利用科学的评价指南对有效文献进行筛选应用，指导临床治疗实践工作。循证药学方式的核心思想就是要正确寻找证据，对证据进行有效分析利用，进而提升用药决策的科学性[1]。该研究在2010年1月—2013年12月期间，通过在药学信息咨询工作中应用循证药学模式，获得较为明显的应用效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

抽取该院收治的发热患者54例，其中男性患者34例，女性患者20例，所有患者的年龄均在11~75岁之间，所有患者的体温均为39℃及以上。

1.2治疗方法

患者初诊时疾病诊断为感冒，使用35 mg清开灵滴丸（批号：国药准字Z20053107 ）对患者进行治疗，该品35 mg/丸，给予患者10~20丸/次口服或者舌下含服该药物，坚持服用3 d；同时采用300 mL葡萄糖注射液给予静脉滴注治疗，控制滴速为50滴/min，给予患者静脉滴注时，患者可以自行调整滴注的速度，转变为85滴/min，经过20 min钟后，医务人员应咨询患者，了解其心慌状况。通过咨询，获悉患者自行将滴速调快，但仍处于患者可承受的范围。医务人员将静脉滴注速度调整为15滴/min，并对其滴注状况进行实时监测。

1.3统计方法

该次研究采用spss16.0数据软件包开展组间数据分析处理工作，通过（x±s）表示组间计量资料，通过%表示组间计数资料，分别通过t和χ2检验组间计量资料和计数资料对比。

2 结果

所有患者在30 min后完成输液并进行心电图检查，检查结果显示一切情况均属正常，患者顺利出院。通过循证药学方式治疗，54例发热患者均获得康复，患者满意度由接受循证药学方式治疗前的70.3%上升到99.8%，差异有统计学意义（χ2=12.945 1，P<0.05）。

3 循证药学在药学信息咨询中的应用

3.1药学问题的提出

医护人员以及主管医生提出相关药学问题：①中年男性患者为什么会在调快静脉滴注速度之后发生心慌反应？②患者心慌现象是否与静脉滴注速度存在直接联系？③患者心慌现象是否与使用的药品以及计量等方面存在联系？药学信息咨询工作人员应在短时间内针对护理人员以及主管医师提出的问题开展准确而详细的记录工作,并对其进行科学整理，保证循证药学工作能够顺利开展。

3.2临床资料的收集

药学信息咨询工作人员必须要有效汇总药学咨询资料，开展科学整理，力求在最大、最新的文献资料范围内搜索相关资料及证据，查询大量的参考资料、处方集和药学指南等，提高参阅文献的全面性，同时详细分析专家、医生等提供的相关建议以及诊治记录、会议记录等，兼顾文献资料及非文献资料的查询工作，对临床资料进行筛选以及整理。

该次研究中，该院药学信息咨询工作人员针对护理工作人员以及主管医生提出的问题及时记录并科学整理，在完成相关资料及证据的搜集分析工作之后，发现该院2009—2012年期间收治的患者中有3例因为应用清开灵注射液以及葡萄糖注射液给予静脉滴注治疗，发生心慌等不良反应，工作人员查询了10篇相关文献资料，同时还全面查询129篇接受清开灵注射液以及葡萄糖注射治疗且发生心慌反应的报道和资料。

3.3临床资料分析评价

负责药物咨询工作的医务人员对相关临床资料进行搜集整理之后，全面评估资料及证据的可靠程度，分析其科学性及适用状况，对不同资料证据开展分级，针对适用性较强并且相对比较可靠的资料进行着重推荐以及反馈。

该次研究中，该院药物咨询人员针对接受清开灵注射液以及葡萄糖注射治疗且发生心慌等不良反应的患者临床资料进行科学分级，根据是否存在观察对照病例、资料详实状况等方面内容对资料开展分类，并对其进行评价。针对调快静脉滴速并发生心慌反应的情况，工作人员开展全面检索，一共查找到85篇相关资料及记录，其中部分文献对静脉滴注患者的年龄状况、身体状况与静脉滴注效果之间的关系进行了分析论述，发现有46篇资料的分析与本次研究提出的问题相符合，有28篇资料能够提供充足的参考病理以及治疗方案，有20篇资料中论述的患者病情和采取的治疗手段跟该次研究相符合，有17篇资料提供了相应的专家意见[2]。

3.4循证药学临床证据信息反馈

药学信息工作人员在药学信息、证据收集、整理及评估工作中应用循证药学方式，将相关信息资料以及证据的重点内容进行科学整理，并形成书面报告，针对报告提供相应的主管医生意见以及药师意见，完成整理工作和汇总工作之后对相关药学信息进行有效反馈，主要反馈对象既包括患者，也包括护理工作人员以及临床医生[3]。针对那些具备一定代表意义的典型药学问题，应该利用专题研讨会等方式对循证药学的药学信息进行全面反馈，并对其进行探讨。

4 讨论

在开展相关医疗工作时，医务人员和药师通过传统的药物监测手段以及经验判断方式开展药物治疗，这种形式存在很大的缺陷和不足，无法有效满足现阶段日益复杂的新型药物治疗工作，不利于提供优质的药学信息咨询服务。循证药学对于医学药物资料证据给予高度的重视，对其开展系统性的搜集并进行有效整理和研究，通过对医疗工作中个别病案的查证以及分析，总结出最为行之有效的药物治疗方法和手段[4]。有相关研究表明，应用循证药学方式可以显著提高医院多类疾病的临床治疗效果[5]。该次研究通过对该院收治的54例发热患者进行循证药学方式治疗，全部患者均最终康复出院，患者的治疗满意度也由之前的70.3%提高至治疗后的99.8%，差异有统计学意义（P<0.05）。循证药学方式能够有效提高临床治疗方案的科学性和合理性，为临床治疗工作提供更为详细、可靠的参考依据，进而促进临床用药工作风险的减少，保证用药安全性，提高药学服务质量[6]。由于该次研究样本容量的局限性，研究结果还不够具备说服力，在今后的研究工作中，应该不断扩大研究对象的容量，改进循证药学方式，促进该方式应用价值的不断提高。

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参考文献]

[1]白慧东,范小阳,蒋玉凤.运用循证药学方式开展药学信息咨询的工作体会[J].中国药师,2011,14(10):89-90.

[2]王海平,叶文峰.医院开展循证药学的可行性和存在的困难[J].中国现代药物应用,2013,14(4):44-45.

[3]陈杰,陈燕玲,许飞龙，等.以核心能力为导向,循证医学为载体,终身学习为目的的医学人才培养模式研究之四—循证医学课程对医学生信息意识和信息道德的影响[J].中国循证医学杂志,2012,11(1):17-18.

[4]张春霞.循证药学在临床用药干预中的应用体会[J].中国医院药学杂志,2012,8(14):98-99.

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在中西医结合临床思维方法授课过程中引入循证医学概念，讲解具体操作步骤，并结合实例由学生亲自操作，体会如何应用。实践表明该方式拓宽了学生的思路，提高了学习兴趣，有助于培养学生独立分析问题和解决问题的能力。

【关键词】 循证医学 临床思维方法 中西医结合 教学改革

临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。采用的思维方法是哲学的认识论运用于临床上的典型实例，思维方法运用是否得当直接影响到对疾病诊断的正确性，必将影响临床疗效。因此，在中西医结合临床教学中,培养学生临床思维能力是医学生实践技能要求的重要内容和主要环节,也是教学评估的重要指标［1］。我们在对中西医结合专业学生开设的《临床基本诊疗技能》选修课中非常重视学生临床思维方法的培养，同时结合现代方法学引入循证医学的概念进行了初步的尝试。

循证医学是指在各种医疗行为和决策时都必须遵循最新的科学证据。被誉为“21世纪临床医学新思维”,也必将是指导中西医结合的临床思维方法。循证医学(evidence-based medicine，ebm)理念产生于20世纪80年代，著名的临床流行病学家david sackert将ebm定义为“慎重准确和明智的应用所能获得的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”［2］。lw881.com其核心思想是要求任何医疗措施的确定,即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等,都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。ebm已被当今医学界公认为对指导临床实践、制定计划、解释结果和临床决策具有极其重要价值的方法学。在医学教育研究中引入循证思想，也是近年来国外医学教育研究较热门的课题。

1 加强循证医学思维和方法培养的必要性

1.1 循证医学是发展中医药学，提高临床疗效的需要中医药学的特色是辨证论治和整体观念，临床疗效是其优势，更是中医药学生存和发展的基础。然而临床疗效虽确切，但对现代科学研究方法重视不够，往往对临床疗效不能进行科学、客观、系统的评价，严重束缚着中医药现代化的发展。中西医结合临床思维体现在辨病与辨证结合，宏观与微观结合，治标与治本结合，局部与整体结合；西药与中药结合，最终目的就是把提高疗效作为最高的原则。中西医结合虽不是唯一途径，但是一个很重要的传承发展传统医药途径。中西医结合专业的在校生，肩负着提高中医药疗效、促进中医药实现现代化、推动中医药走向世界的重任，完成这些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他们同时也面临着有限时间和无限知识之间的矛盾，这就要求在中西医结合临床思维方法中引进全新的方法学——循证医学的理念，促进中医药与世界接轨。只有把中医药大量宝贵的临床经验变成具有确切科学依据的有效疗法，只有依靠随机对照试验（randomized controlled trials ,rct ）将中医专家宝贵的临床经验进行严格验证，才能转化为最佳的客观证据，才能最大限度的减少临床决策的失误。

近三十年来，在中西医结合临床方面有了突飞猛进的发展，大量报道使临床医生面临着时间有限和众多文献的矛盾，如何进行文献评价，从良莠不齐的文献中选择精华则是ebm所要解决的问题。例如国家从“六五”至“十五”期间资助一大批中医学课题，一些成果相继问世，如“血瘀证与活血化瘀研究”获国家科技进步一等奖，中风病证候学、治疗学研究，中医药治疗血管性痴呆的研究等项课题的临床研究部分都是多中心的rct,所报道的文献质量较高。中西医结合临床思维方法教学中引入循证医学理念，使学生掌握检索、评价文献方法，如果将这些成果评价后应用于临床实践势必会提高他们的临床决策能力，从而提高疗效。另外中华中医药学会各分会为规范临床治疗编写的相应领域指南，其中最主要的依据就是参考符合ebm原则的多中心rct结论，这就需要一大批掌握ebm知识的中西医结合临床医师。

1.2 循证医学是评价中西医结合临床教学改革的依据 循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，使疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式。在传统的经验医学教育中，大课讲授、小组讨论、床旁带教见习等各种方法是以课堂教学为主，老师按照教学大纲和自己的临床经验对学生讲授，考试也是强调理论知识，学期结束时以分数高低评价教学效果，学生无法参与到教学当中，更没有寻找证据和实践的机会。近年针对以往医学教育教学内容陈旧、教学方法死板、人才培养模式单一等问题，各种医学模拟技术、基于问题的学习（problem-based learning, pbl）、客观结构化临床考试（objective structured clinical examination, osce）等新兴教学手段和评估方法被越来越多地用于医学教学实践。以实践为导向，变灌输式教学为共同探索。把ebm理念引入中西医结合临床思维方法中，教会学生如何去收集证据、检索文献、评估和利用证据，培养学生一种全新的医学思维方式，训练诊断与防治疾病的临床思维，使他们在进入临床实习阶段后，乃至今后从医过程中主动运用这种思维方法进行临床实践；教会学生自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧；教会学生如何寻找最佳证据融入临床判断中，才能做出最佳决策和提高疾病的诊疗水平。因此，循证医学一方面有利于临床教育创新；另一方面，还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与中西医结合。这些全新的改革效果评价同样需要采用循证医学方法。

1.3 循证医学知识尚未普及目前在临床医学教学中循证医学方面几乎还是空白,大多数医学生在学习阶段尚未接触循证医学, 临床医生对循证医学的认知现状不尽如人意，中西医结合临床研究课题的设计方案缺乏经过大规模rct 验证。尤其是临床教师对循证医学也不甚了解,更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力,这是当今教学中必须重视和亟待解决的问题［3，4］。

2 循证医学融入中西医结合临床思维方法的教学设计

2.1 教学目的通过本节学习使学生掌握循证医学的基本概念，初步掌握循证医学的原则、步骤和方法。提高学生分析问题和解决问题的能力，教育学生养成科学的思维习惯，为将来从事中西医结合临床工作奠定基础。

2.2 教学方式根据华西医学中心李幼平教授等［5］提出对新入校的医学生应尽早开设循证医学课程，介绍循证医学理念与原理，我们在中西医结合专业二、三年级学生中开设了《临床基本诊疗技能》选修课，在介绍中西医结合临床思维方法时适时引入循证医学理念。计划用3个学时讲授循证医学的基本知识，采用案例式、问题式教学法教会学生如何运用循证医学方法收集资料、评价证据。并且提出问题由学生课下通过运用计算机检索工具收集资料，最后安排一次讨论课，内容是如何利用ebm的思维来解决临床问题。

2.3 教学内容首先介绍循证医学理念与原则，让学生从思想上认识经验医学缺陷与循证医学优势，把握住循证医学的精髓，避免陷入误区。这是循证医学理念在学生思想中的启蒙阶段，也是应教会临床前期医学生必备的基本技能。最后由教师提出问题，学生按照循证医学实施的具体步骤即：提出问题——收集证据——评价证据——应用证据——后效评估进行循证医学实践。例如选定一个专题“冠心病与血脂”进行检索尝试。学生利用课余时间收集了大量的资料，并对资料进行整理、分析。集体组织讨论，每组选出一名同学作重点发言。最后由教师进行点评。通过检索实习后得出结论：①血脂异常是冠心病发生的独立危险因素之一。②ldl-c升高是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件。③冠心病防治中降低ldl-c已确定为首要目标。④应用药物升高hdl-c以达到降低冠心病死亡率和致残率的结果不一致，尚需扩大规模进行临床观察。⑤他汀类药物是目前降低ldl-c最强效的药物。⑥他汀类药物长期应用可损伤肝脏和肾脏。由此提出思考问题 “如何发挥中医药的优势调节血脂，防治心血管疾病等危险事件发生”。通过这种方式使学生既掌握了知识, 拓宽了思路，提高了兴趣，又锻炼了主动学习的能力,培养了探索性、研究性的学习模式，提高了分析和解决问题的能力。

作为一种新兴的研究方法和研究策略，循证医学研究的方法也具有双重性，其理论尚在不断完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循证医学与中西医结合临床教学融合的思路对于提高中西医结合医学教育研究水平，尤其是研究的设计水平将起到推动和促进作用。这种研究的结果也必将为医学教育改革的正确决策提供更加可靠和有说服力的依据。我们必须进一步转变教育教学思想观念，将循证医学的思维和方法贯穿整个教学过程,不断提高教学质量,为推动现代医学教育、培养高素质的符合新世纪人才需要“知识宽、基础厚、能力强、素质高”的综合医学人才而努力。

【参考文献】

［1］马春虎,温海青,纪正春.当前医学生临床技能教学问题与对策研究［j］.承德医学院学报, 2005,22(4)：362.

［2］王家良.循证医学［m］. 北京：人民卫生出版社，2001.

［3］welsby pd. evidence-based medicine, guidelines, personality types, relatives and absolutes［j］. j eval clin pract　2002，8:163.

篇5

一、当前医学科研中存在的问题

目前临床医学研究生在科研选题、实验设计等方面存在诸多背离循证医学基本原则的严重问题[2],表现在:(1)科研选题缺乏坚实的临床证据,一味跟风。研究方向主要是跟着文献走,而不是从临床实践中寻找问题、解决问题;(2)重视过程的研究,而轻视结果的观察。为了显示方法的先进性而应用一些最新的分子生物学等前沿技术来观察治疗过程中某些中间基因、因子的改变,反而对治疗后的基本结果(如大体改变、普通病理反应等)重视不够;(3)研究的着重点在于机理、过程,而且多为单一因素的作用,与临床应用及评论临床治疗效果关系不密切,无法过渡到临床,致脱离临床实际;(4)重视住院期间某些指标的观察,治疗过程中的病情变化,如并发症发生情况、近期疗效比较等,而易忽视循征医学对临床研究要求观察的最根本指标如远期疗效(生存质量、生存率等)的随访;(5)重视阳性结果,忽视阴性结果。

二、循证医学在指导医学科研中的应用

1.循证医学与科研选题。选题即确定所要探索的题目,是科研的起点,它集中体现了研究者的科学思维、学术水平、实验能力及其预期目的,选题的正确与否直接关系到科研的成败和成果的大小,直接影响到研究的水平、质量和进度,是贯穿科研全过程的主线。在指导研究生科研选题时,首先要让他们熟悉自己的专业领域,在临床诊疗过程中及时发现问题,从实践的证据中寻找研究的目标;之后要对所选课题进行查新并进行循征医学的评价。循证医学思想对科技查新也提出了新的要求:对证实目前的研究现状的证据的要求与传统观念不同,主要指系统综述及随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT),在无法得到这两类文献时,应运用评价临床文献的正规方法,根据文献论证强度的大小,做出相应结论[3]。

2.循证医学与科研设计。研究生课题明确后,接下来最重要的工作就是科研课题的设计,包括研究目标、研究方案、技术路线、实验方案和预期目标的确立,是研究生科研工作的核心,是针对某项科研课题而制定的总体计划与方案。科研设计的好坏不仅直接关系到科研的科学性、先进性与可靠性,而且决定了完成课题的速度与是否经济等问题。美国杜克大学在循证医学入门课程中,列出了解决不同临床问题的研究类型及排序建议(表1)。在干预效果研究证据的严格评价中,按照不同研究类型一般将临床研究证据质量和可靠程度由强到若分为6级[4]:1级为多个RCT后的系统综述(Meta分析);2级为单个设计良好的RCT;3级为前瞻性队列研究和病例对照研究;4级为病例回顾和临床经验;5级为专家意见;6级为动物实验和离体实验室研究。确定了研究方法之后,还要从以下三个层次来综合考虑拟做的研究其科研价值及应用价值的大小:(1)真实性的评价:任何拟被采用的医学证据,首先必须是真实的,否则将在临床实践中造成严重的不良后果。对一个研究的结果所提供的证据进行严格的评价,所获得的真实性的结论叫做内部真实性。对内部真实性的评价应考虑以下因素:①科研设计是否科学;②诊断标准及纳入/排除标准是否设置适当;③研究结果的观测方法和指标是否正确,偏倚是否得到控制;④研究对象的依从性是否良好;⑤科研所采用的统计学方法是否合理。外部真实性是指研究结果能否外推到研究对象以外的人群,表示一种研究的证据具有普遍代表性。(2)临床意义的评价:研究所提供的结果是否具有临床价值大部分依赖于其所提供的相应指标(表2)。(3)临床适用性的评价:通过真实性及临床重要性的评价而合格的最佳研究证据,仍需对其是否能适用于面临的临床问题进行严格评价。