围术期护理管理范文

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篇1

中图分类号 R473 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）18-0106-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.18.059

近几年，随着人们法律意识和维权意识的增强，护理安全逐渐得到了广泛重视，妇科由于护理工作较为繁琐，护理人员压力较大，一旦发生失误很可能引起护患纠纷，而且会对患者的安全产生威胁，影响医院形象[1]。为了顺利开展妇科护理工作，笔者所在医院对妇科围术期患者实施了护理安全管理，有效降低了护理缺陷发生率，效果理想，现进行如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年12月-2014年12月笔者所在医院妇科收治的围术期患者200例，将其按照随机数字表法分为两组，每组100例。对照组患者年龄20～55岁，平均（36.8±4.5）岁；手术方式：异位妊娠23例，卵巢癌根治术5例，子宫肌瘤剔除术34例，子宫切除术38例。观察组患者年龄21～54岁，平均（36.3±4.8）岁；手术方式：异位妊娠22例，卵巢癌根治术4例，子宫肌瘤剔除术35例，子宫切除术39例。两组患者年龄、临床体征、手术方式等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者实施常规的围术期护理，观察组患者在常规围术期护理的基础上实施护理安全管理，具体包括以下几方面措施：（1）加强对患者的护理干预。对患者的身体及心理变化密切关注，向其耐心讲解与疾病有关的知识和手术方法、作用等，使其对自身病情加深了解，给予患者支持、关心和爱护，保持态度和蔼，文明用语，建立良好的护患关系。密切监测患者体征，给予疼痛护理，保护患者的隐私，提高其安全感，避免发生误解而引起护患纠纷[2-3]。（2）建立健全安全管理制度，科学安全人力资源。要求护理人员对患者病情进行及时、准确、严格的记录，不可随意，使其认识到护理记录在处理纠纷及医疗事故方面的重要性，能够正确反映与评价患者的治疗效果。根据护理人员的工作情况制定奖惩制度，每月的绩效考核虽然不受不理差错影响，但每月需要开展交流会，鼓励和奖赏护理记录质量高的人员，监督出现护理差错的人员并向其传授经验。对护理人员的错误进行分析，从根本上消除不安全因素。合理排班，以老带新，使护理人员的责任心增强。另外，护士长要科学配备与安排人员，弹性排班，根据时间段的不同进行人力资源安排，避免遗漏重要工作，提高护理工作的安全性。（3）增强护理人员的法律意识。成立安全小组，将护士长定为组长，定期举办考核、讲座、授课培训等，提高护理人员的安全意识和法律意识。安全教育的主题为患者知情权和隐私权的保护以及护理人员自身安全的保护，要求其能够提前发现安全隐患，积极参与安全管理工资，互相监督和鼓励，尽可能使患者的合理诉求得到满足，给予其可靠安全的护理。（4）培训护理人员的专业知识和技能。妇科护理工作量大且繁重，如果护理人员技术不熟练，出现失误，很可能影响护理安全，从而引起护患纠纷。医院应定期开展培训，加强考核，丰富护理人员的专业知识，提高其技能水平，确保其基础扎实，降低医疗事故发生率，做到严谨用药、详细向患者教导注意事项、密切监测患者体征，提高业务水平，避免护理纠纷[4-5]。

1.3 观察指标与方法

观察、记录两组患者的感染发生率、护理缺陷发生率以及对护理服务的满意度。护理缺陷指医疗活动中医务人员违反诊疗护理规范、部门规章、行政法规、医疗卫生管理法律等而发生的护理过失行为，包括非不可避免压疮、护理文书书写错误、护理投诉、护理技能失误四方面，护理缺陷患者例数之和与总例数之比即为护理缺陷发生率。护理满意度采用笔者所在医院自行设计的问卷进行调查，分数在0～100分，分数越高代表满意度越高。根据患者评分将满意度分为3个等级：0～60分为不满意，61～80分为一般，81～100分为满意[6]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P

2 结果

2.1 两组患者院内感染情况比较

对照组共21例患者发生院内感染，感染率为21.0%，观察组共4例患者发生院内感染，感染率为4.0%，两组比较差异有统计学意义（P

2.2 两组患者的护理缺陷发生情况比较

对照组发生非不可避免压疮、护理文书书写错误、护理投诉、护理技能失误的例数均多于观察组，护理缺陷发生率为35.5%，远大于观察组的5.0%，两组比较差异有统计学意义（P

2.3 两组患者护理满意度比较

对照组不满意36例，一般5例，满意59例，满意率为59.0%；观察组不满意1例，一般4例，满意95例，满意率为95.0%，远高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P

3 讨论

护理工作的一个重要环节就是护理安全，妇科手术患者以急症患者为主，因为患者并不了解疾病和手术知识，加上自身疼痛严重，很可能产生恐惧、焦虑等不良心理，严重影响患者的手术及预后效果。最近几年，在医疗卫生事业迅速发展的背景下，各医院逐渐认识到安全护理模式的重要性，也就是要确保围术期内护理患者护理过程中不能受到法律规定范围外的生理或心理上的障碍、缺陷、损伤或死亡。为了实现该目标，护理人员必须加强护理安全，在医疗活动中避免因管理、服务、技术等方面的过失而导致患者受到伤害[7]。

护理安全管理不是一蹴而就的，其工作体系较为复杂，必须不同部门共同努力、协同合作，从而达到护理安全的目标，提高患者的满意度。本次研究中，笔者所在医院除了培训护理人员的专业技能和知识之外，还在增强法律、安全意识方面进行努力，以期促进护理人员转换观念，纠正态度，及时发现工作中的安全隐患并加以预防和处理，提高护理安全度[8-9]。结果显示，对照组的院内感染率为21.0%，远高于观察组（4.0%），对照组发生非不可避免压疮、护理文书书写错误、护理投诉、护理技能失误的例数均多于观察组，护理缺陷发生率为35.5%，远大于观察组的5.0%；对照组患者对护理服务的满意率为59.0%，远小于观察组95.0%，两组比较差异均有统计学意义（P

参考文献

[1]汪明珍.护理安全管理在妇科患者围术期中的应用研究[J].基层医学论坛，2014，16（15）：1971-1972.

[2]周慧.护理安全管理在妇科围手术期患者护理中的应用价值[J].当代医学，2015，20（7）：114-115.

[3]刘淑婷，柯捷莲，梁永华.妇产科护理的安全管理体会[J].中外医学研究，2011，9（22）：109-111.

[4]周继英.护理安全管理对妇科围手术期患者的作用[J].求医问药（下半月），2013，13（8）：211-212.

[5]李小倩，叶金梅.妇产科护理的质量控制与安全隐患[J].中国医学创新，2014，11（11）：94-96.

[6]叶林书，张杰.围术期风险管理与患者安全研究及其临床实践[J].中外医学研究，2011，9（26）：156-159.

[7]黄晓红.探讨护理安全管理对妇科围手术期的作用[J].中国医药指南，2011，18（22）：165-166.

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[中图分类号] R473.5 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）06（b）-155-02

肺癌是肺部常见的恶性肿瘤，发病年龄高峰在60～70岁[1]。手术是肺癌治疗的有效方法，但肺癌手术耗时长，创伤大，并且老年患者伴发疾病多，机体脏器功能低下，手术危险性大，术后并发症多，术后常出现暂时性呼吸功能低下，加之切开疼痛，患者往往不能进行有效的深呼吸和咳嗽，容易出现肺不张、肺部感染，呼吸衰竭等并发症[2]。因此，做好肺癌患者围术期呼吸道管理，对预防肺部并发症，促进患者康复具有重要意义。本科对40例老年肺癌手术患者加强围术期的呼吸道管理，取得良好效果，现将护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科2005年4月～2010年4月手术治疗老年肺癌患者40例，男23例，女17例，年龄60～81岁，平均72.7岁，行肺叶切除术30例，支气管隆突成形术6例，全肺切除4例，病程6～14个月。其中有吸烟史26例，有慢性气管炎8例，合并肺结核6例。

1.2 方法

1.2.1术前护理

1.2.1.1心理护理老年患者由于年龄大、体质差，术中、术后可能出现的危险情况多，因此患者往往情绪低沉、紧张、焦虑，相关研究指出，负性情绪直接影响机体的免疫功能，降低机体的抵抗力[3]。因此，术前根据患者不同的心理状态给予心理护理十分必要。护士要向患者讲解手术过程、目的、必要性及预后情况，列举成功的患者鼓励患者，消除患者的恐惧和忧虑心理，帮其树立信心，使患者以充分的心理状态配合手术治疗。

1.2.1.2术前呼吸功能训练老年患者肺顺应性降低，加上手术创伤及疼痛等因素，易产生呼吸功能不全及低氧血症，是围术期死亡的重要原因之一[4]，因此加强患者术前及术后呼吸功能的训练是避免并发症的有效手段。主要内容包括：①术前2周绝对戒烟，吸烟可使支气管分泌物增多，妨碍纤毛的清洁功能，影响痰液咳出，因此必须要求患者戒烟。②指导患者每日进行肺功能锻炼。据患者身体状况和病情进行不同练习：a缩唇呼吸，用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇收拢，吸气与呼气时间之比为1∶2或1∶3。b膈肌呼吸锻炼，患者取仰卧位，两膝轻轻弯曲，一手放在胸骨柄部，一手放在脐部。深吸气后屏气2 s，然后缩唇慢呼气，呼气时间是吸气时间的2倍。③深呼吸。④憋气等。⑤用呼吸功能锻炼器来锻炼呼吸肌。

1.2.1.3有效咳嗽训练患者术后因伤口疼痛而不愿咳嗽或咳嗽排痰无效，故术前要对患者进行有效的咳嗽训练。患者取坐位或半坐卧位，上身微向前倾，嘱患者深吸气屏住，膈肌抬高以增加胸内压，然后用力咳嗽，咳嗽的声音以胸部震动而发出，3次/d，每次约20次，直至掌握。

1.2.2术后护理

1.2.2.1止痛术后由于疼痛，患者不敢深呼吸自主咳嗽，导致了气管、支气管内分泌物不易咳出，所以有效止痛很重要[5]。常规应用静脉止痛泵镇痛，效果较好，同时患者采取半卧位，保持姿势舒适，使呼吸保持适当的频率和幅度都有助于减轻疼痛。

1.2.2.2协助患者咳嗽咳痰术后3～5 d，鼓励并协助患者咳嗽、排痰。目的是深化呼吸道，以利于呼吸，减少并发症。主要手段有：①鼓励患者有意识地咳嗽、咳痰，使肺及支气管内积存的分泌物流人大气管而排出；②协助拍背咳嗽，拍背促使气管振动，可以有效地使分泌物向大气管移动，同时可改善纤毛运动，有利排痰。具体方法为操作者站床边，手掌呈杯状，单手轻扣患者背部，咳嗽时双手加压，以保护伤口；③手震动胸壁法：在患者缓慢呼气时，用手震动患者的胸壁每分钟4～6次，主要目的是使震动区域的呼吸道分泌物松动；④雾化吸入：术后第2天常规做超声雾化吸入以化痰、抗菌。常用雾化液为庆大霉素80 000 U、糜蛋白酶4 000 U、氟美松5 mg，0.9%NaCl溶液20 ml雾化吸入，每日4～6次，每次15～20 min，持续3～5 d，避免雾量过大；⑤老年患者体弱，容易咳嗽无力或不会咳嗽，可用吸痰管吸痰或刺激气管排痰，必要时气管插管或气管切开。

1.2.2.3 呼吸指导术后第2天进行呼吸指导：将面罩吸氧流量调至8 L/min，嘱其随口令进行深吸气呼气，患者深呼吸2次，第3次吸入后屏气2～3 s，然后深咳嗽3次。每组锻炼后休息30 min，再反复进行，结合有效排痰，直到48～72 h胸腔引流管拔除为止。

1.2.2.4 早期活动老年患者肺弹性差，术后早期离床活动可促进患者自主排痰、肺膨胀[6]。患者术后麻醉清醒生命体征平稳后，应进行早期床上活动，活动四肢，以利于促进肺扩张，预防坠积性肺炎及下肢静脉血栓形成。鼓励患者拔除引流管后2 h离床活动，先室内后室外，并开始呼吸功能锻炼器的使用，逐渐增加运动量。从每日1次逐渐恢复到术前锻炼的次数及时间。

2 结果

本组40例患者，术后发生呼吸衰竭需呼吸机辅助呼吸1例，2例发生不张，无肺部感染，呼吸衰竭等肺部并发症，患者经治疗均痊愈出院。

3 体会

老年肺癌患者各脏器功能都发生退行性改变，应激能力差，对手术的耐受性较差，因此围术期的风险高，而术后咳嗽、排痰无力，可导致余肺复张不全，易发生呼吸衰竭，这些都对老年肺癌患者围术期的护理提出了更高要求。呼吸系统的变化在术后恢复中起着决定性作用，术前和术后指导其进行呼吸功能训练，是减少围术期呼吸道并发症的关键。作为护理人员，首先做好患者的心理护理，使患者主动积极配合手术；做好呼吸道准备工作，严重吸烟患者，患者术前戒烟2周，有效控制呼吸道感染。教会患者进行有效的咳嗽排痰，预防和减少了肺功能损害和肺部并发症。术后保持呼吸道通畅，开胸手术创伤大，患者通常难以耐受，应用镇痛泵镇痛可以减轻患者的痛苦，协助患者进行有效的咳嗽与排痰，如通过鼓励患者有意识地咳嗽、协助拍背咳嗽、手震动胸壁法、超声雾化吸入、吸痰管等促进呼吸道分泌物的排出，净化呼吸道。通过以上各项措施，充分做好呼吸道的管理，为患者的早日康复奠定基础。

[参考文献]

[1]薛雅静,刘玉萍.老年人胃肠道肿瘤围手术期的呼吸道护理[J].中国实用护理杂志,2005,21(3):36.

[2]王建荣,张黎明,韩忠福.不同雾化吸入方案对肺切除病人术后痰液黏弹性的影响[J].中华护理杂志,2003,38(7):500.

[3]Koizumi K,Haraguchi S,Hirata T,et a1.Video-assisted lobectomy in eldrly lung cancer patients[J].Jpn J Thorac Cardiovase surg,2002,50(1):15-22.

[4]邵剑,张馨,黄璜,等.术前呼吸功能锻炼对胸心外科手术患者肺功能的影响[J].中华护理杂志,2004,39(6):401-402.

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全膝关节置换术是治疗膝关节疾病的新技术，可彻底根除晚期膝关节病痛，全面提高患者生活质量。由于全膝关节置换术后手术创伤、膝关节屈曲训练等，易产生明显的疼痛感，并持续时间较长，患者易产生焦躁、担忧、抑郁等情绪，无法耐受疼痛，放弃早期关节训练，直接影响手术治疗效果。因此对患者疼痛进行护理，可促使患者顺利进行功能训练，减轻疼痛对身心造成的影响。我院针对62例全膝关节置换术患者作分析，探讨规范化疼痛护理管理在围术期中的应用效果，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组62例膝关节病变患者均于2013年3月～2014年3月行全膝关节置换术治疗，男性34例，女性28例，年龄54～82岁，平均年龄（63.21±6.87）岁；病程3.8～22.9年，平均病程（10.34±3.42）年；双侧同期置换10例，单膝置换52例。入选标准[1]：符合膝关节病变标准，行一期置换手术，患者或家属知情同意。排除标准：合并心脑血管疾病、呼吸系统疾病、血糖控制欠佳者，拒绝签署知情同意书者。通过双色球随机分组法将62例行全膝关节置换术患者分为观察组31例和对照组31例，两组患者基线资料比较（P>0.05），临床可比价值较高。

1.2方法 对照组患者给予常规护理管理，待患者自诉疼痛时，给予镇痛药物治疗，并给予常规饮食护理和心理疏导。观察组患者围术期实施规范化疼痛护理管理，具体内容为：①入院评估。入院当天，责任护士对患者疼痛状况进行科学评估，并详细记录，做好交班工作。膝骨关节炎患者病程长，长期受到疼痛折磨，护理人员需了解患者对疼痛、止痛药物的认识，并讲解忍受疼痛的危险、疼痛评估措施、镇痛的概念等，及时纠正患者错误认知。②术前护理。护理人员进一步了解患者疼痛，询问是否对睡眠产生影响，可将床尾摇高，确保血液回流，并给予热敷镇痛。术后遵医嘱服用镇痛药物，提高痛阈。加强患者和家属的疼痛教育。③术后护理管理。定时评估患者疼痛情况，包括疼痛发生时间、强度、持续时间、部位、对睡眠的影响、镇痛措施效果等。护理人员应鼓励患者主动表述疼痛感受，并学会自评疼痛。疼痛干预不包括药物干预和非药物干预，药物镇痛需遵循个体化、三阶梯给药原则，非药物干预包括心理疏导、物理治疗、健康教育、转移注意力等。护理人员可采用通俗易懂的语言传授功能锻炼的知识，同时主动安慰和关怀患者，可有效缓解其负面情绪，进而减轻疼痛。及时评估镇痛措施实施效果，若VAS评分

1.3 评价指标 采用VAS视觉模拟评分法对患者疼痛程度进行评分，0分为无痛，10分为剧痛，分值越高，表明疼痛程度越严重。观察两组患者术后首次下地时间、膝关节屈曲≥90°所需时间等。同时采用我院自制护理满意调查问卷，由患者或家属填写，总分为100分，≥90分、70～89分、

1.4统计学处理 将此研究数据收集整理后录入Excel，数据处理软件为SPSS18.0统计学软件包，计数资料应用（n%）描述，数据比较经？字2检验；通过（x±s）表达计量资料，独立样本经t检验，如果结果为P

2结果

2.1两组患者疼痛护理管理效果 观察组患者VAS疼痛评分、下床时间、膝关节功能改善时间均小于对照组（P

2.2护理满意率 观察组患者护理满意率相比于对照组明显提高（P

3讨论

膝关节是机体最大的关节，膝关节活动是较为复杂的多关节运动，一旦出现关节病变，会给患者身心造成严重影响。临床治疗膝关节病变以手术为主，全膝关节置换术是临床常见术式，可促进膝关节功能恢复，提高患者生活质量。疼痛是全膝关节置换术后常见并发症，由于骨科手术创伤大，神经组织炎症水肿，疼痛发生率较高，同时对机体多方面带来不良反应，直接影响患者康复，增大了医护人员工作量，甚至引起医患纠纷，难以确保手术治疗效果。

全膝关节置换术是一种安全、有效、低风险的术式，但其远期疗效和康复与以下因素相关[3]：①患者主动、意识的进行早期功能训练；②部分患者术后关节出现严重粘连，需再次手术，直接影响关节修复；③术后关节部位疼痛厉害，需给予止痛药，但易引不良反应，影响患者预后。目前全膝关节置换术后镇痛方法较多，为确保术后有效镇痛，并保障早期康复训练顺利进行，需探寻一种合理有效的疼痛护理方案。

随着临床医学模式的改变，以人为本的护理理念深入人心，患者在追求疾病疗效的同时，也加大了对舒适度的关注。我院针对行全膝关节置换术患者实施规范化疼痛护理管理[4]，结果显示，观察组患者VAS评分明显低于对照组，患者下床时间，膝关节屈曲≥90°时间显著缩短，说明规范化疼痛护理管理模式有利于缓解患者疼痛，促进膝关节功能恢复，并帮助患者早期进行功能锻炼，实现满意的治疗效果，进而提高患者满意率，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]程凌燕，高立红，王伟丽，等.全膝关节置换术围手术期规范化疼痛护理管理的实施与效果[J].护理管理杂志，2013，13（5）：356-358.

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[中图分类号] R248.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）02（a）-0177-05

[Abstract]Objective To explore the applicationeffect of comprehensive nursing managementin fetuses and neonates with digestive system diseases during perioperative period.Methods From July 2015 to November 2016，a total of 164 neonates with digestive diseases in our hospital were evenly divided into control group and experimental group according to the order of admission，with 82 cases in each group.In the control group，postoperative routine nursing was used，while in the experimental group，they were given the comprehensive nursing management of seamless connection of fetus and neonate with maternal and fetal specialties including pregnancy care，prenatalintervention，neonatal nursing during birth，nursing before and after neonatal surgery，and follow-up visits.The surgical effect，average hospital stay，average hospitalization cost and family satisfaction were compared between the two groups.Results In the experimental group，the cure rate and satisfaction by pediatric patient′s families which were significantly higher than those in the control group （P

[Key words]Comprehensive nursing management in fetus and neonate；Digestive system diseases；Perioperative period

胎盒律儿医学是医学界正在快速发展的新兴学科，它涵盖范围广，沿着产科-围生医学-母胎医学-胎儿医学-新生儿医学（新生儿外科）的路径发展。胎儿新生儿消化系统疾病是胎儿在胚胎发育过程中导致的发育缺陷[1]，种类繁多，表现各异，近年来发病率不断上升，严重影响新生儿生存质量，对患儿家庭造成不容无视的心理负担，一成不变的“引产”模式已明显不适应当前的需求，外科手术治疗是最有效的治疗措施。新生儿各个系统发育尚未完善，病情严重程度与表现往往不统一[2-3]，且手术耐受力低，严重影响手术的预后及恢复，因此，早期诊断、合理治疗、做好胎儿新生儿围术期综合护理是改善预后、降低死亡率的关键[3]。本课题主要研究对患有消化系统疾病的胎儿新生儿围术期进行综合护理管理，在分娩前进行综合干预，在新生儿期进行外科干预，实施具有妇幼专科特色的无缝衔接的综合护理与管理，效果良好，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年7月～2016年11月收治的消化系统疾病的新生儿164例，符合《新生儿外科学》诊断标准，医院伦理委员会经讨论后同意开展此研究，所有患儿家属均知情同意。按照入院的先后顺序采用随机数字表法将患儿分为对照组和实验组，即将患儿依次编号为1、2、3......164号，奇数分到实验组，偶数分到对照组中。实验组患儿82例，其中男性47例，女性38例；平均日龄（7.3±3.3）d；孕妇分娩时平均孕龄（37.0±2.3）周；身长（46.0±5.6）cm；平均体重（3212.99±218.87）g。对照组患儿82例，其中男性43例，女性39例；平均日龄（7.1±3.5）d；孕妇分娩时平均孕龄（38.0±1.5）周；身长（48.0±4.6）cm；平均体重（3224.67±204.85）g。两组患儿胎龄、性别、身长、体重、病情、家长文化程度和家庭经济情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组给予围术期常规护理如保暖，加强营养、伤口护理、并发症的观察等。实验组实施具有妇幼专科特色的胎儿-新生儿无缝隙衔接围术期综合护理管理，内容包括积极做好孕期管理、产前干预管理、产时新生儿护理、术前护理、术后护理、出院随访与追踪等一系列流程化的护理管理，具体方法如下。

1.2.1孕期管理 按常规开展孕期检查至分娩，行超声检查时详细检查胎儿全身发育情况及密切随访，重点监测腹围和胎儿羊水情况，羊水增多是诊断胎儿消化道疾病的重要特征。胎儿消化道疾病约30%有遗传学问题，必要时产前作相关遗传学分析，排除染色体异常。

1.2.2产前干预管理 所有胎儿出现消化道梗阻情况时，都将会出现羊水增多，同时产生一系列胎儿宫内发育障碍的不良后果，因此积极诊断并治疗胎儿宫内发育迟缓非常重要；若羊水多至孕妇自身难以承受时，可予抽羊水减压缓解症状。

1.2.3产时护理管理 消化系统疾病新生儿出生时根据羊水增多情况采取积极地护理干预措施；在出生尚未呼吸和断脐之前，将口腔和气道内的羊水尽量吸净，减少和避免吸入性肺炎的发生；根据病情需要，适时行胃肠减压。

1.2.4术前护理 ①常规准备：做好交叉配血、皮肤试验、术前各项常规检查、留置尿管、应特别注意手术区的皮肤准备、新生儿皮肤娇嫩，应一丝不苟地做好皮肤护理，必要时留置胃管行胃肠减压。②术前禁食，既可避免患儿术中发生误吸，也确保手术顺利进行。③口腔护理：一般术前3 d予以生理盐水清洁口腔，保持口腔卫生，预防“新生儿鹅口疮”。④保暖：因新生儿皮下脂肪薄，且多为棕色脂肪，如保暖不够易合并感染时而发生新生儿硬肿症。将新生儿放置在辐射保暖操作台，依据其体重、日龄动态调节床温。⑤气道护理：保持呼吸道通畅，根据患儿病情取侧卧位，头偏向一侧；定时翻身拍背，及时清除口、鼻腔分泌物。对有呼吸困难及呼吸衰竭者，应第一时间予以气管插管行机械通气[4]。

1.2.5术后基础护理 ①加强体温管理，做好保暖：保暖是新生儿护理的重点之一。我院所有新生儿手术后都采用国产的暖箱，设置为皮肤温度控制模式，将温度传感线贴于腹壁，设置皮肤温度为36.5℃，且每日擦拭暖箱，水槽内的蒸馏水每日定时更换。患儿为便于观察呼吸和循环情况。②生命体征的监护：术后给予心电监护和血氧饱和度监测，并合理设置监护仪的各项预警值，如有异常及时调整并记录，做到早发现、早报告、早处理。③严密细致的专人护理：因术后易发生呕吐，有引起误吸窒息的危险，术后未清醒前均由专人护理。术后更应加强口腔护理，以免黏稠的分泌物阻塞呼吸道。保持胃肠减压通畅，在减压过程中应详细准确记录出入量，以便报告医生及时调整治疗补液方案[5]。

1.2.6 麻醉恢复期护理 ①患儿在转回病房过程中有发生呼吸道阻塞的危险，手术室护士应协同麻醉医生严密观察患儿，应取侧卧位转送，转运途中给予吸氧和心电监护[6]。患儿安全返病房后，给予吸氧，注意给氧的浓度及流量，进行血氧饱和度监护，避免发生氧中毒。苏醒期给予患儿头部侧卧位，预防呕吐、舌后坠引起窒息；并在床旁备吸引器、气管插管及气管切开包以备急用。②加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅。气管插管者易滑脱，应妥善固定好，插管的深度做好标记。如有黏痰时，选择粗细适宜的吸痰管轻柔的旋转式吸痰，掌握好插入深度和吸痰压力，避免损伤黏膜，减轻患儿的痛苦。③病室内每日两次通风，利用空气消毒机定期消毒空气，注意设置好消毒时间[7]。④胸部物理治疗：术后2～4 h翻身1次、叩背，用空心拳轻叩，自腰部开始由下往上，由外到内，稍有震动感为宜。痰液黏稠者遵医嘱每日两次雾化吸人。⑤新生儿呼吸窘迫征（RDS）的观察及处理：个别新生儿术后如出现、呼吸困难、面色发绀，并进行性加重，胸片提示，肺透明膜病变。立即气管插管注入猪肺磷脂注射液180 mg，并行复苏囊加压通气，固尔苏使用结束后拔出气管导管，行无创辅助通气5 d后改为鼻导管吸氧。使用肺表面活性物质（PS）时首先要将药物预热至37℃，注入药物可用针管从导管壁扎入一边缓慢向气管内注入PS，一边复苏囊通气，有效地防止药物喷出。⑥呼吸暂停的观察及护理：当出现呼吸暂停时给与物理刺激，如托背及弹足底，若症状未见好转，气囊加压通气，压力为1.5～2.0 kPa为宜。按医嘱使用枸橼酸咖啡因，临床效果较好，注意观察是否有不良反应。呼吸暂停严重时可用无创辅助通气及气管插管呼吸机辅助通气[8-9]。

1.2.7 严密细致的病情观察 观察胃肠功能恢复情况：保持胃肠减压，确保胃管通畅，记录胃液的颜色、量及性质；观察有无腹胀和呕吐，记录排气排便的时间，以便及时拔出胃管，进食进水[10]。

1.2.8 加强伤口护理，防止伤口感染 ①新生儿手术后，应根据具体手术方式采取不同的舒适，如手术后一般采用截石位。“主张轻柔护理”减轻疼痛。我科统一使用“鸟巢”式护理，用全棉的儿童大浴巾对折一次，滚筒式卷好做成长条状，四周用胶布贴紧将新生儿环绕成圈，形似让其舒适的躺卧，头颈部自然伸展，避免头低位，在暖箱外使用遮光布，建立一个类似子宫的环境，促进安全感，对患儿给予温柔的触摸，减少啼哭。室内光线适宜，可降低视网膜病变的机会；减少噪音、器械操作音，避免突发高频声音，对各种仪器设备报警声应及时关掉快速理；避免在室内放音乐，这对急性期患儿不利，因可增加颅内压，使SaO2下降，刺激屏气发生不利于康复。②保持伤口清洁，及时更换伤口敷料，因新生儿自控能力弱，敷料可用橡皮膏封闭固定，外加绷带包扎或于敷料外面包裹一层塑料薄膜，也可用约束带固定手脚，可防患儿自行将敷料撕脱或被大小便污染。观察伤口有无化脓、红肿等情况，预防伤口感染等情况。若敷料一旦被污染，应及时更换；伤口如有异常及时处理，防止感染，伤口疼痛剧烈影响患儿休息时，应增加抚触，安抚患儿情绪，必要时给予药物镇静[11-12]。

1.2.9各种引流管的护理 妥善固定各种引流管，避免扭曲、受压，防止滑脱，必要时将患儿双手约束。注意观察各种引流液的量、性状、颜色等，发现异常情况及时报告医生并给予处理。

1.2.10营养支持与管理 术后患儿极易发生营养不良、低蛋白血症等。应采用肠内营养和肠外营养给予营养支持。早期以静脉途径为主，但肠外营养液也不可少。如静脉给药则使用微量输液泵匀速输入，输注营养液时，一般需20 h>时间≥16 h[13-14]。

1.2.11经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）的维护 新生儿术后由于静脉输入营养时间长，我科多采用PICC置管，既方便又安全。但需细致护理：①因新生儿使用的PICC导管管腔小，严禁输血及血液制品。②置管后第1个24 h更换敷料，卷边、松脱情况下要及时更换，其它情况可1周更换1次。肝素帽每周更换1次。③PICC导管每8小时脉冲式正压封管1次，且不能回抽回血。④静脉营养液需肝素化，每100毫升液体加肝素50 U，能有效的防止堵管。⑤注意泵入速度，不能

1.2.12皮肤护理 新生儿因皮肤娇嫩，应给予细致的皮肤护理，操作中做到“有爱心、耐心、细心和精心”，尤要做好臀部护理，避免红臀。对于手术后患儿，主张不包尿布，将其打开垫于臀部下，患儿每次大便后，先予盐水冲洗，后给予安多福消毒，并给予红外线照射15 min/次。

1.2.13院感控制 新生儿外科病房医疗护理相关感染发生率较高，应加强病房环境消毒隔离，做好院感防护，医护人员和操作的器械应重点防控，尤要重视洗手和无菌操作，消毒洗手液和听诊器均专人专用，采用特制工作服，以便有效降低感染率，降低新生儿病死率[16]。

1.2.14并发症的观察与护理 做好肺炎、术后腹胀、切口裂开等并发症的观察和对症护理。对新生儿食道闭锁患儿因术后易并发吻合口瘘及胸腔漏气等，术后认真观察并记录胸腔闭式引流液和呼吸音的情况，若引流出鲜红色黏稠液体、患儿出现呼吸困难及发绀等症状，则警惕出现并发症，及时报告医生做好对症处理。

1.2.15 新生儿黄疸的护理 应密切观察患儿，监测胆红素值，早期抚触对预防新生儿黄疸效果明显。若出现黄疸应积极治疗，预防并发症。

1.2.16出院宣教和随访管理 我院小儿外科将患儿信息纳入高危儿管理系统，为患儿建立个人档案，并建立电话随访制度。患儿出院前，由护士指导家长日常生活护理及早期干预方法；出院后由专人负责定期电话跟踪随访及督促回院检耍一般患儿出院后随母亲42 d回院复查，以后每月回访1次，6个月以后改为每2个月回访1次，至患儿满1周岁或各项发育指标达正常为止。对肛肠畸形的患儿术后回访尤为重要，因大部门需第二次成形或人工等手术。个别疾病需要长期的随访。

1.3观察指标

比较两组患儿手术疗效、平均住院时间、平均住院费用及家属满意度。

1.4统计学方法

采用SPSS 11.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2结果

实验组治愈率为90.24%，平均住院时间为（23.05±0.92）d，平均住院费用为（10 690±826）元，家属满意度为95.12%，各项指标数值均低于对照组，差异有统计学意义（P

3讨论

3.1胎儿新生儿消化系统疾病围术期的无缝隙综合护理管理模式

经过20多年的发展，此种综合护理管理模式在国外已逐渐成熟，美国费城儿童医院的胎儿医学多中心团队、欧洲的Nicoladis等开展了成熟的该学科研究[17]，但国内此方面的研究较晚，目前尚未规范、完善，它需要多学科配合和护理循证论证。首先孕期B超检查时要能对合并消化系统疾病的胎儿进行筛查；其次孕期每次产检时需要密切监护羊水及胎儿发育情况，能早期正确诊断、治疗胎儿发育迟缓等，必要时作相关遗传学分析，排除染色体异常；再者分娩时给予及时护理干预，如吸净羊水、及早禁食、胃肠减压等；最后充分的术前准备、最佳手术时间的选择和围术期综合护理是确保手术成功的关键。我院是肇庆市唯一一所三级妇幼保健院，产科年门诊人次10万，年分娩量近5000人次，并与广东省妇幼保健院合作开展此项目，对患有消化系统疾病的胎儿新生儿实施综合护理管理，实现了胎儿―新生儿无缝隙衔接，是独具妇幼保健专科特色的创新性护理管理模式。

3.2综合护理管理在胎儿新生儿消化系统疾病围术期的应用对提高出生人口素质具有重要意义

随着全面两孩政策的实施，高龄孕产妇居多，妊娠及分娩的风险增加，各种先天性出生缺陷的风险也相应增加，对各种胎儿新生儿消化系统疾病围术期采用综合护理管理可以积极做好出生缺陷防控任务，降低严重消化系统疾病新生儿的出生率，减少不必要的引产，从而提高出生人口素质。

3.3综合护理管理在胎儿新生儿消化系统疾病围术期的应用可有效提高治愈率、提升家属满意度

胎儿新生儿消化系统疾病围术期的无缝隙综合护理管理可提高治愈，确保手术成功及改善预后，缩短平均住院天数，降低住院费用，减轻家属负担，提升家属满意度具有重要的意义。综合护理管理在胎儿新生儿消化系统疾病围术期的应用可以降低新生儿死亡率、致残率、从而提高新生儿生存质量。综合护理管理在胎儿新生儿消化系统疾病术期的应用可促进产科、新生儿科、小儿外科护理发展及学术交流[18]。

综合护理管理模式可促进护理人员对胎儿新生儿消化系统疾病围术期护理理念的转变，实施规范化综合护理管理护理，可减少术后并发症，从整体上提高产科、新生儿科、小儿外科护理水平，确保新生儿术后恢复，从而减轻家庭和社会的负担，达到患儿家属满意、社会满意的双赢局面；并对全市规范胎儿新生儿消化系统疾病围术期护理管理有广阔的推广和应用价值。

综上所述，对消化系统疾病的胎儿新生儿围术期实施无缝隙综合护理管理，是独具妇幼保健特色的创新性护理管理模式，可促进产科、新生儿科、小儿外科护理发展及学术交流。在目前全面两孩政策实施后，积极做好出生缺陷防控任务，减少不必要的引产，提高消化系统疾病新生旱拇婊盥剩减少并发症，降低住院费用，减轻家庭和社会的负担，提高出生人口素质和新生儿生存质量，从而减轻家庭和社会的负担，达到患儿家属满意、社会满意的双赢局面。

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篇5

经皮扩张气管切开术是近年来逐步开展的新术式， 具有简便、安全、快捷、创伤小、并发症少及可在床边操作等优点， 在危重症患者中广泛应用。江苏省沭阳县中心医院自2011年1月～2013年4月共有25例患者行床边经皮扩张气管切开术， 均获成功， 现将围手术期护理体会报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组病例共25例， 女5例， 男20例， 年龄23～80岁， 重型颅脑损伤16例， 脑出血3例， 脑梗死2例， 肺部感染3例， 有机磷农药中毒1例， 气管切开前患者均行气管插管。

1. 2 方法 患者取仰卧位， 垫高肩部使颈部过伸；取第2与第3气管软骨环节间作为穿刺点， 做1.5～2. 5 cm水平横切口；用装有生理盐水的注射器从中线插入穿刺部位， 进针直到有气泡抽出， 拔出针筒， 留套管于原位；用导丝推送器将导丝送人套管内， 导丝进入10cm左右， 撤出套管， 留导丝于原位；沿导丝送入皮肤扩张器， 扩张皮下组织和气管前壁， 撤出扩张器， 留导丝于原位；合拢气切钳， 沿导丝滑入， 当钳尖端接触气管前壁时， 撑开气切钳， 扩张皮下组织后， 以打开的状态取出气切钳；第二次合拢气切钳， 沿导丝滑入气管内， 撑开气切钳， 扩张气管前壁， 以打开的状态取出；沿导丝导入气切套管， 拔出导丝， 留气切套管于原位， 气囊充气并固定。

1. 3 结果 25例患者均置管成功， 时间为10～15min， 出血量10ml左右， 其中切口渗血2例， 皮下气肿2例， 其余患者均置管成功未发生其他并发症。

2 护理

2. 1 术前护理

2. 1. 1 心理护理 因病情危重， 患者及家属均存在焦虑、恐惧心理， 作为护理人员应根据患者不同情况， 做好患者及家属的心理护理， 告知手术的必要性及术后的有利因素， 增加患者的自信心， 从而有利于疾病的早期愈合。气管切开后， 患者无法正常讲话， 术前应做好告知， 准备术后与病人的沟通方式。

2. 1. 2 用物准备 英国portex公司生产的一次性气管切开包， 吸痰、吸氧装置及必要的急救器材， 急救药品、局麻药物、生理盐水、无菌手套等。

2. 1. 3 护士准备 配合的护士要熟练掌握抢救器材的用法及经皮扩张气管切开术的步骤及可能出现的情况， 以便更好的配合术者尽快完成手术。

2. 1. 4 患者准备 对烦躁、咳嗽反应强烈的患者， 遵医嘱予以丙泊酚镇静， 并根据患者情况予以心电监测、监测患者心率、心律、血压、血氧饱和度， 予以高流量吸氧10 min， 建立静脉通道， 并吸净患者口鼻腔及呼吸道的痰液， 保持呼吸道通畅。

2. 2 术中护理

2. 2. 1 协助医生予患者取合适， 垫高肩部， 使头后仰， 使气管位于正中并充分暴露颈部。

2. 2. 2 术中配合 配合的护士站立于床头， 掌握并控制好气管插管的深度， 气囊放气， 一般拔出到18cm， 及时吸除患者口腔及气道内分泌物， 气管套管置入后， 妥善固定， 并退出气管插管。在置管过程中要密切观察患者的生命体征、SPO2， 如有特殊变化， 立即报告医生予以处理。

2. 3 术后护理

2. 3. 1 病室环境 气管切开后， 患者尽量住单间， 备好抢救药品及器材。保持室内空气新鲜， 每日紫外线消毒两次， 定时通风， 温度20～22℃， 湿度50%～60%物品皆用消毒液擦拭， 并限制探视人员。

2. 3. 2 术后当日取平卧位， 头颈及上身尽量保持同一直线， 不可多变换， 24 h后抬高床头15～30℃， 翻身时避免颈部扭曲致套管刺激或套管脱出。

2. 3. 3 套管护理 床边备吸引器、氧气、气管切开护理盘。因一次性气管套管较金属套管短， 对患者刺激性小， 患者带上相对较舒服， 所以严格的套管护理及预防套管脱出是预防并发症的关键。套管固定带要打死结、系牢， 松紧度以容纳两指为宜， 以防止过紧影响静脉回流， 过松导致套管脱落[1]。气管套管气囊压维持在25～30 cmH2O， 能最大限度地避免气囊对气道黏膜的损伤[2]。临床上使用的气囊导管多为高容量低压气囊， 不需要定期放气， 但非常规性地放气或调整仍然是必要的[3]。本科常规每8h监测一次， 记录于护理单上， 并采取持续声门下吸引， 压力为100～150 mmHg， 对预防呼吸机相关性肺炎的发生起到一定作用[4] 。

2. 3. 4 呼吸道管理 ①加强气道湿化， 良好的气道湿化可降低痰液的粘稠度， 减少痰痂的形成[5]。传统的气道湿化是间断或定时气道湿化、超声雾化等，武淑萍等[6]报道， 0.45%盐水湿化液用输液泵控制持续气道湿化， 湿化过程对气道无刺激， 可减少痰痂形成、刺激性咳嗽， 减少吸痰次数、降低肺部感染的发生， 临床可广泛使用。0.45%的盐水湿化液效果优于生理盐水， 因生理盐水的渗透压与机体细胞相同， 但在气管内蒸发后可变为高渗性而刺激支气管。而0.45%盐水吸入后在气道内浓缩接近生理盐水， 对支气管无刺激作用。 ② 掌握吸痰指针， 按需吸痰。根据患者咳嗽有痰、听诊有湿啰音、氧分压低或血氧饱和度下降、呼吸机压力升高等时进行吸痰[7]。吸痰管应选择软， 直径不超过气管套管内径1/2的一次性吸痰管；吸痰时严格执行无菌操作， 严格执行手卫生， 每次吸痰不超过8～15s， 吸痰前后要加大氧流量。对于痰液粘稠而无力咳痰者， 可结合翻身拍背、雾化吸入等措施， 在吸痰过程中要观察患者的面色、呼吸、氧饱和度、并观察痰液的色、质、量， 定期监测血气分析， 痰细菌培养， 以指导治疗。

2. 3. 5 切口护理 气管切开后， 切口要保持清洁干燥， 随时更换被血液或者痰液污染的切口敷料。密切观察切口情况， 有无渗血、皮下气肿、感染等并发症， 本组2例术后套管周围渗血， 经凡士林纱布压迫等处理后停止， 2例皮下气肿， 未做特殊处理后好转。

3 讨论

经皮扩张气管切开术是一种快速、安全解除呼吸道梗阻、建立人工气道的有效方法， 该手术具有创伤小、操作简便迅速、成功率高、并发症少、术后伤口愈合快、感染少便于护理等优点在危重症患者的治疗中发挥了重要作用。护理工作在整个围手术期均有重要的作用。护理人员应该熟悉手术步骤， 协助医生完善术前准备， 术中密切配合手术医生， 为手术的安全、顺利进行做好保障工作， 保证置管成功率。术后还应加强护理观察， 预防各种并发症的发生， 医护默契配合、认真严谨的护理态度对逆转危重症患者的病情也起到重要的作用。

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