基因治疗的策略篇1

中图分类号：R749.7+2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）20-0004-04

抑郁障碍是具有高发病率、高复发率、高致残率和高自杀率的常见精神障碍，也是严重的公共卫生问题。在临床治疗中，近50%的患者难以获得满意疗效，超过30%的患者对多种抗抑郁治疗无效，形成“难治性抑郁障碍”[1]，久治不愈可能导致患者社会功能严重下降，致残风险增高。

尽管有关抑郁障碍的病因病理学机制研究不断取得进展，然而并无更具针对性的“有效”治疗方法，亦无法提高治疗质量。目前，由于药理学研究尚无突破性进展，临床治疗只能采取惯用的尝试性、“撞大运”式的方案，因为治疗过程中的某些缺陷往往导致预后不良，如抗抑郁治疗剂量和（或）疗程不足、无效疗程无谓延长等，尤其当某种治疗无效需改变策略时，通常缺乏明确可靠的科学方法[2]。目前，临床实践中实施的抗抑郁治疗与各类治疗指南或循证医学要求差距较大，研究中常用的结局评价量表未能很好的落实到临床实践中[3]。此外，抑郁障碍患者多首诊于综合医院，导致首发抑郁障碍的诊断及识别率偏低，因此亟需提供简便、易行的抗抑郁治疗策略。

研究表明，与临床常用治疗方法相比，基于评估治疗（measurement-based care，MBC）的策略注重于治疗过程中重要环节质量控制的评估，如疾病严重程度、依从性、不良反应和耐受性等，医师可在评估基础上对治疗策略进行适时的恰当调整，如药物剂量滴定、疗程转换等，可更好的改善抑郁障碍治疗结局[4]。本文将对MBC的基本概念、发展现状、策略制定原则等进行综述，并展望结合信息化技术手段贯彻MBC策略的可行性。

MBC概念及发展

MBC指使用恰当的评估工具，通过对病情的积极、定期连续评估，协助医师根据阶段性评估结果及时调整治疗策略，促进治疗原则的充分贯彻，形成规范化治疗，获取疗效最大化[4]。这一理念已在临床慢性病如高血压、糖尿病等的治疗和管理过程中得到很好的贯彻和实施。

在抗抑郁治疗策略选择缺乏一致性和规范化的大背景下，为了尽可能提高抑郁患者临床治愈率和改善预后，研究者们开始探索抗抑郁治疗的MBC策略。自20世纪90年代起，Crismon等[5]较早对抗抑郁治疗程式的制定原则进行了探索，明确了如何选择治疗药物、治疗方案以及如何更好地贯彻治疗流程，为更精确的治疗策略制定奠定了基础。强调治疗程式的制定能为医师提供具体的治疗考量依据，帮助解决治疗中的问题，由医师根据治疗程式的适用性评估结果，结合临床判断作出具体的临床决策。Adli等[6]研究应用程式化治疗策略（algorithm guided treatment，AGT）治疗抑郁障碍患者疗效时发现，与临床常用治疗策略相比，AGT能明显提高治疗有效率，但如何更好地提高疗效则取决于更精细的量化评估和更精确的治疗策略，第1次强调MBC在程式化治疗策略中的作用。美国抑郁障碍序贯治疗研究（sequenced treatment alternatives to relieve depression，STAR*D）对抑郁障碍的优化治疗进行了更深入的探索[7]。STAR*D设置4个阶段的分级治疗方案，各阶段设置适时、恰当的分流（如剂量滴定、方案转换等）标准，前一阶段经治未获临床痊愈的患者依次进入下一阶段方案以求获取最佳治疗效果，各阶段的治疗实施均贯彻MBC原则，通过连续、定期评估并根据评估结果作出适时和恰当反馈，对治疗过程进行精细调整，以保证任一阶段均达到充分治疗（即足剂量、足疗程）[8]。STAR*D最终结果显示，4个阶段治疗累积临床治愈率为67%。

MBC策略的制定原则

在MBC治疗策略的制定过程中主要考虑6方面要素：①选择治疗方案：要求采用至少达到C级（包括病例对照研究结果报告和基于实践的广泛临床共识的证据）及以上循证依据的治疗措施/药物。②制定治疗目标：一般包括疗效指标（如有效、临床治愈）、功能恢复程度等，要求有明确的量化评价标准，如17项Hamilton抑郁量表（HAMD-17）评分≤7分、蒙哥马利抑郁量表（Montgomery-Asberg depression scale，MADRS）评分≤10分为临床治愈[9]，较基线减分率≥50%为有效[10]。③选择恰当药物：在选择治疗药物时需在循证基础上结合临床判断，将药物依从性作为重要参考指标之一。④治疗前全面评估：在对患者进行系统治疗前需对患者疾病严重程度、躯体疾病状况、既往/当前用药疗效以及耐受性等进行全面评估[5]。⑤治疗过程中定期、连续评估：MBC原则强调在治疗过程中关键决策点的设置，如进入治疗后第2、4、6、8、12周对疾病状况进行全面评估，包括抑郁严重程度、药物剂量、耐受性、不良反应、安全性、依从性等，依据既定的疗效指标确定药物剂量的增减。⑥恰当及时的过程调整：以评估为基础，形成有效的反馈机制，帮助及时调整治疗方案。

患者第1阶段治疗步骤的分割主要取决于是否到达治疗目标和关键决策点时间间隔的确定，间隔设定过长，无论是对于已达或未达到预期疗效的患者，治疗情况得不到及时反馈，都会使患者在1种治疗方案下暴露时间过长，而造成疗程的无谓延长，而导致预后不良。若时间间隔设定过短，治疗方案交替过于频繁则会由于治疗尚未充分显效而被误判为治疗无效。故决策时间的确定需根据病情的进展速度、治疗方案起效时间以及不同种族人群药物反应性差异等制定[6]。例如，设定在1～2周，根据耐受性情况将药物剂量滴定至最低有效剂量，并于2周末对药物疗效进行评估，结果有效则维持原剂量观察；如无效（2周末HAMD-17总分较基线减分率7分），且经评估患者耐受性良好，可增量至下一有效剂量范围至4周末，再次根据疗效指标评估决策是否对方案进行相应调整，在达到充分疗程的时间节点上，如仍无效或未达临床治愈，应考虑转换治疗方案。

MBC评估工具

针对MBC评估的不同要素（病情严重程度、耐受性、不良反应、安全性、有效治疗剂量、依从性、经济学等）选择不同的评估工具。在评估工具的选择上，一方面，在MBC治疗过程中需要定期、连续多次对患者各方面状况进行评估；另一方面又要考虑不能给临床工作者增加过多的负担，需要简单易行、契合临床实际应用。

目前，临床较为普遍应用的针对病情评估的MBC工具包括HAMD-17（对抑郁障碍患者基线和治疗过程中的症状严重程度进行量化评估）、16项抑郁症状快速检查他评/自评量表（QIDS-SR）、患者健康问卷抑郁量表（9-item patient health questionnaire， PHQ-9）等都具有良好信效度[11-14]。针对药物安全性评估包括不良反应发生率、严重程度以及患者耐受性等 [15]。采用不良反应频率、强度及负担量表（frequency， intensity， and burden of side effects-rating， FIBSE）用于对不良反应发生频率、强度及负担进行有效评估；简明药物治疗问卷（brief medication questionnaire，BMQ）可对依从性进行有效评估，其优点在于可以帮助医师及时了解导致患者依从性不良的原因，及时处理进而改善依从性[13]；患者依从性量表（patients adherence questionnaire， PAQ）也是简单易行的依从性评估量表[16]。针对治疗安全性的评估主要侧重于自杀风险的检查，如简明健康风险跟踪表（concise health risk tracking scale， CHRT）可用于评估患者自杀意念及行为；简明相关症状评估量表 （concise associated symptoms tracking， CAST）用于评估自杀相关症状的评估[13，16]。

MBC与现代化信息技术结合

Trivedi[7]针对难治性抑郁障碍采用量化治疗策略治疗，证明MBC在任何1种支持性治疗决策中都有至关重要的作用，不仅可以让临床医师对患者进行精细的个体化治疗，更可以帮助患者获得最佳治疗结局。MBC提供的量化评估标准有助于帮助非精神专科医师快速识别潜在的抑郁患者，并指导其使用会诊资源[17]。MBC在精神疾病治疗中的应用已渐成主流趋势，具有良好的临床应用前景。

与此同时，在MBC实施过程中更需要患者积极参与评估，但患者的病耻感、就诊时间、地域限制、交通条件、病患个体偏好等诸多因素都极大阻碍了服务需求者们去寻求“面对面”的精神卫生服务。流行病学调查结果显示，精神疾病的专科就诊率仅为3.4%，综合医院门诊也面临抑郁障碍患病率高、识别率低的问题[18-19]。为此，临床工作者和研究者们正在探索利用现代化信息和通讯技术手段改善精神卫生服务的可及性，由此发展出电子化精神卫生（e-mental health）的概念和创新服务模式[20]。

目前，美国精神病协会（APA）DSM-5网站已经提供多种在线评估工具。Shelton等[21]已经开始尝试建立计算机化决策支持系统（computerized decision support systems，CDSS），将计算机技术应用到MBC实施过程中，以期使评估更简单易行，从而提高医疗评估的依从性。借助互联网和移动通讯技术实施患者自评具有即时性和便利性特点，或可作为传统MBC现场评估的有益补充，如患者在就诊机构外适时完成评估，将评估结果通过通讯技术上传至就诊服务系统，然后由医疗服务提供方调整治疗过程。这也与近年提倡的“移动医疗”理念（即通过使用移动通讯技术，例如掌上电脑、移动电话和卫星通讯来提供医疗服务和信息，具体到移动互联网领域，则以基于安卓和IOS等移动终端系统的医疗健康类应用软件）和发展趋势相契合。

以MBC治疗策略为基础研发设计抑郁障碍相关移动医疗应用软件、移动医疗设备，开展基于信息化平台的新型医疗服务模式或将是未来抑郁障碍治疗管理的重要发展方向之一。

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基因治疗的策略篇2

中图分类号：R52 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）14-0030-03

The prevalence and control strategy of multi-drug resistant tuberculosis

YU Hongjie， SUN Sifei， ZHOU Hao， YUAN Hong

（Shanghai Jiading District Center for Disease Control and Prevention， Shanghai 201800， China）

ABSTRACT The large scale of epidemic rising of tuberculosis is bringing a great threat to human health and causing a heavy socioeconomic loss. What is more， with the occurrence of multi-drug resistant tuberculosis， the prevention and control of tuberculosis is facing a critical challenge. With the aim of making contribution to the prevention and control of multi-drug resistant tuberculosis， this article reviews its epidemic situation， biological mechanism， epidemic causes， clinical diagnosis and treatment， as well as its control strategy.

KEY WORDS multi-drug resistant tuberculosis； prevalence； diagnosis； control strategy

20世纪90年代，结核病疫情开始在全球范围内重新抬头，严重威胁着人类的健康，也给社会经济和公共卫生造成了沉重的负担。其中，耐多药结核病（multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB）的出现给结核病控制工作带来了严峻挑战，加强对耐多药结核病的防控成为遏制结核病疫情发展的重中之重。

1 MDR-TB的流行病学

1994年，世界卫生组织和国际防痨和肺病联合会（WHO/IUATLD）将MDR-TB定义为：耐异烟肼（INH）和利福平（RFP）2种抗结核药物的结核分枝杆菌引起的结核病，无论其耐其他药物与否。

结核病的耐药问题已经成为全球性的公共卫生问题，据WHO估计，全球有约5 000万人感染耐药结核菌，其中2/3以上的患者最终有可能发展成MDR-TB[1]。2004年全球耐药结核病监测报告显示，在监测的77个国家和地区的结核病患者中，耐多药率为0.0%?14.2%不等，平均为1.1% [2]。在全球范围内，每年新发的耐药结核病人数为30～60万，而实际MDR-TB现患人数已达100万以上。我国是世界上22个结核病高负担国家之一，2007年全国结核病耐药性基线调查报告显示，我国肺结核的耐多药率为8.3%，且存在地区差异，中国的MDR-TB患者数占到了全球的l/4～1/3[3]，每年新发的MDR-TB患者人数达到12万例，居全球第2位，仅次于印度[4-6]，被WHO列为需“特别引起警示的国家和地区”[7]。

2 MDR-TB的发生机制及原因

研究证明，编码某种抗结核药物靶点及相关代谢酶的基因发生突变是耐药性产生的主要机制，多种抗结核药物的靶基因发生突变并逐渐累加则导致了耐多药结核杆菌的产生[8]。

从理论上讲，MDR-TB发生的机率极低，但临床上的MDR-TB病例却并不少见，究其原因主要有以下几方面：①医务人员诊断延误；②非结核病专科的医生缺乏对结核病防治知识的深入了解，采取不合理的化疗方案；③受传统观念、经济条件、药物不良反应等因素的影响，导致患者依从性较差，不能坚持早期、规律、全程、适量、联用的治疗原则，结果初治不彻底、用药不规律、停药过早 [9-10]。MDR-TB的产生有两种途径，一种是原发性MDR-TB，直接由耐多药结核杆菌感染引起；另一种是获得性MDR-TB，是在自身治疗过程中出现，为目前MDR-TB产生的主要途径。随着MDR-TB的增多和广泛传播，原发性病例将有所增加。

3 MDR-TB的诊断

3.1 痰厚涂片抗酸染色

痰涂片经抗酸染色后镜检，检出率约为30.0%～40.0%[11]，此方法成本低，为大多数医院常用的检测手段，但其特异性差，不能作为确诊手段。

3.2 传统药敏试验

比较含药培养基与空白培养基中细菌的生长情况，传统药敏试验具有较高的可重复性和可靠性，缺点是耗时较长。

3.3 分子生物学技术

分子生物学技术的发展和应用提高了结核杆菌诊断的灵敏度和检测效率。常用方法包括：聚合酶链式反应（polymerase chain reaction， PCR）、单链构象多态性分析（single-strand conformation polymorphism，SSCP）、限制性内切酶片段长度多态性分析（restriction fragment length polymorphism，RFLP）及DNA测序等，其中DNA测序是目前MDR-TB诊断的金标准。

4 MDR-TB的治疗及控制策略

对于MDR-TB患者，很难通过单一药物或单一治疗方法获得满意的治疗效果。化疗是目前MDR-TB的主要治疗手段，常用的化疗基本策略主要有经验性治疗方案、标准化治疗方案和个体化治疗方案3种。伴有咯血、严重空洞型肺结核及化疗失败的MDR-TB患者，可考虑手术[12]。而对于顽固性空洞型肺结核患者，可在化疗的同时给予介入治疗。符合条件的MDR-TB患者尽早实施介入治疗已被临床上普遍接受[13-15]。对于免疫功能差的患者，需在化疗的同时加用免疫增效剂。

迄今为止，直接督导短程化疗（directly observed treatment short-course，DOTS）被认为是控制MDR-TB的最佳策略[16]。DOTS策略包括5个要素：①政府对国家控制结核病规划的政治承诺；②通过痰涂片检查发现传染性肺结核作为发现患者的主要手段；③在直接观察督导下，给予患者免费、标准短程化疗方案治疗；④定期不间断地供应抗结核药物保证DOTS策略的顺利进行；⑤建立和维持一个结核病控制规划的监测评价系统。

严格执行DOTS策略可以有效阻止更多的MDR-TB病例产生，但DOTS策略下的短程化疗并不能治愈已经存在的MDR-TB患者。因此，WHO于1998年首次提出了“DOTS-Plus”策略，DOTS-Plus策略是对DOTS策略的补充，它更关注二线抗结核药物的标准化和个体化治疗方案。在实施DOTS策略的基础上，采用DOTS-P1us策略对患者进行个体化的治疗可以治愈大部分的MDR-TB患者[17]，但由于二线抗结核药物治疗存在费用高、治疗疗程长、副反应大等缺点，导致MDR-TB患者的依从性较差，很多患者难以完成全程、规律化疗，使得DOTS-Plus策略的效果受到影响。因此，继续大力研发成本相对低廉而又副反应较小的二线抗结核药物仍是MDR-TB控制工作中亟待解决的问题。

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基因治疗的策略篇3

Basic situation and influence factor of implementation on tuberculosis DOTS strategy in Guangxi

［Abstract］ Objective To analyze the factor affecting the implementation of DOTS strategy in Guangxi，and to provide the detailed scientific basis on the consummation of the DOTS strategy.Methods The basic situation and influence factor of implementation on tuberculosis DOTS strategy in Guangxi were analyzed by consulting the related recent literature on researches of implementation of the DOTS strategy and looking over the advancement of the implementation of the DOTS strategy.Results The current situation of implementation of the DOTS strategy is still far from optimistic even though the implementation work of the DOTS strategy have been developed comprehensively and some achievements have been made.Conclusion The implementation of the DOTS strategy have to be further improved.

［Key words］ pulmonary tuberculosis/prevention and control;the DOTS strategy;influence factor;countermeasure

DOTS策略具有提高结核病治愈率；阻断结核菌传播，防止新的感染；阻断多耐药结核病例的产生和耐药菌的传播；节省治疗经费；恢复劳动生产力；产生巨大的投资效益等优势［1］。DOTS策略目前被认为是结核病控制中效果最好的策略［2］。世界卫生组织已向全球推行DOTS策略。我国的广西结核病疫情相当严重，疫情报告居于26种甲乙传染病的首位。虽然广西已经全面开展了DOTS策略实施工作，并且2004年以县为单位的DOTS覆盖率为100％，人口覆盖100％。但由于经济、技术、人员和机构等的因素，使DOTS策略实施受到很大的影响，导致了DOTS策略不能很好的实施和推广。本文主要就广西结核病DOTS策略实施的基本情况及影响因素做一综述，旨在为政府制定结核病防治工作策略提供技术依据。

1 DOTS策略的由来

早在20世纪70年代末和20世纪80年代初，WHO即已大力提倡“全程督导下的家庭化学治疗”来代替传统的住院治疗。随着短程化疗的逐步推广应用，医务人员督导病人服药更成为取得最高治愈率（痰菌阴转率）的保证手段。20世纪80年代末和20世纪90年代初，WHO改用DOTS（DirectlyObserved Treatment，Short-course）的名词并将它作为控制结核病的主要手段。国内将DOTS译为直接督导下短程化疗。近几年来，WHO将DOTS发展为控制结核病的全面策略。这个策略包含5项主要因素，即政府对国家防治结核病规划的政治承诺；通过痰涂片检查发现传染性肺结核作为发现病人的主要手段；在直接观察督导下，给予病人免费、标准短程化疗方案治疗；定期不间断地供应抗结核药物；以及建立和维持结核病防治规划的监测系统［3］。

从1991年开始实施DOTS策略至今，全世界已经有超过1300万的病人接受了DOTS策略下的治疗。世界卫生组织向全世界所有国家推荐全面实施DOTS策略，并且要求在耐药性结核发生率高或HIV感染率高的地区，将其作为更复杂的结核病控制策略（如DOTS Plus策略）的基础［4］。自从1992年中国实施世界银行贷款的结核病控制项目以来，各项目地区的结核病控制工作都取得了很大的成绩，实现了DOTS策略的高覆盖率、初治和复治涂阳病人的高治愈率等［5］。目前DOTS策略在我国的覆盖率已达95％。

2 广西DOTS策略的实施

2.1 DOTS策略的实施背景

2.1.1 自然状况 广西地处祖国的南疆，南临北部湾，与海南省隔海相望，东连广东，东北接湖南，西北靠贵州，西与云南接壤，西南与越南毗邻，是大西南最便捷的出海通道。广西地处云贵高原东南边缘，地势由西北向东南倾斜，四周被山地围绕，呈盆地状，有“广西盆地”之称，境内中山、低山、丘陵和石山面积约占自治区陆地总面积的70.8％。境内石灰岩地层分布广、岩层厚，加上高温多雨的气候条件，形成典型的岩溶地貌，属喀斯特地形。

2.1.2 社会经济状况 近年来，广西的国民经济发展较快，国民生产总值、工农业生产总值及财政收入有了较大幅度的增长。卫生支出绝对额逐年上升，但占财政支出的比例逐年下降。同时，广西经济底子薄，贫困面大，有50个贫困县，其中28个国家贫困县，22个省级贫困县。贫困人口大都分布在交通不便的喀斯特大石山区，缺水、缺土、缺路、缺电。截止2000年底，广西50个贫困县人均收入低于800元的帮扶对象共有850万，其中150万尚未解决温饱。农村贫困人口分布有两个显著特点：一是集中性，全区农村贫困人口绝大部分集中在由国家和自治区政府分别确定的部级和省级贫困县中。二是零星，位于贫困县之外的农村贫困人口零星地分布在广大农村地区。

2.1.3 结核病流行现状 2000年第四次全国结核病流行病学调查资料显示，广西的患病率为650/10万，比1990年第三次流行病学调查的466/10万增加了39.49％，年递增3.38％，传染性肺结核患病率127/10万，比1990年的144/10万，增加了11.40％，年递增1.09％。据估计，广西现有结核病人30万人，其中传染性肺结核病人6万人，超过1/3的人口已被结核菌感染。现有的传染性肺结核病人若不予以治疗每年可感染10～15人，结核病将继续在人群中广泛传播，严重危害社会安定，成为新的严重的社会公共卫生问题之一。

2.1.4 结核病防治机构现状 至2005年底，广西区内遍布城乡的结核病防治网络已经基本建立起来，专业人员数量逐年增加，技术水平不断提高。结核病专业人员从2001年的148人增加到2005年的642人。平均每个市级有专职人员12人，县级6人，乡、村一级也设立了兼职人员，负责结核病人的转诊和治疗管理等工作。2002～2005年先后有113人次参加了部级的各类培训，全区各级也举办了各类培训班3207期，培训结核病防治人员13.7万人次，人员素质得到逐步提高。

2.2 广西DOTS策略实施的基本情况

2.2.1 政府重视，加大投入 自治区人民政府高度重视结核病防治工作，并纳入广西经济和社会发展规划，成立了领导小组，制定了《广西壮族自治区结核病防治规划（2001-2010年）》，多次召开会议进行动员部署。各市、县人民政府也成立了相应的领导小组，制定了本地区的结核病防治规划，召开了各种会议进行贯彻落实，初步形成“政府领导、部门合作、社会参与”的结核病防治工作机制。并且，在经费投入上，这几年来，全区累计投入21220.25万元，其中世行贷款卫十项目总经费16534万元，全球基金项目经费758万元，中央补助广西公共卫生结核病专项1675万元，自治区以及地方各级政府累计落实资金2253.25万元（自治区级累计投入1257万元，市级累计投入320.54万元，县级累计投入675.71万元）。组织保证和经费的支持，有力地推进了我区的结核病控制进程，为DOTS策略的实施奠定了坚实的基础。

2.2.2 加强督导管理 我区对免费治疗的肺结核病人实行全程督导治疗，病人在医护人员或经过培训的督导员的直接观察下，吞服每剂药物，直至完成疗程。高质量、高频度、有重点、有针对性的督导，有力促进了机构建设、经费投入、归口管理、人员配置、病人发现、规范治疗等工作的落实。2001～2005年，我区先后接受世界银行、世界卫生组织、卫生部的督导49次；自治区对市级督导118次；市级对县级督导981次；县级对乡级督导20341次，访视病人71730人。

2.2.3 建立结核病监控体系 我区的结核病患者网络报告、转诊与追踪等工作从无到有，不断加强。通过应用现代网络信息传输技术，建立和完善结核病统计、报告、监测、评价系统。同时，各级结防机构有专人负责结核病报告、登记、治疗和管理等信息资料的综合与分析，将结核病防治信息逐级报到省级结防机构，以便各级及时掌握结核病疫情动态，不断改进防治措施。至2005年，全区结核病防治管理信息系统启动率达100％，初诊病人信息录入率为96.69％，结核病人信息录入率为94.32％，形成了覆盖全区的结核病监控体系和病人个案信息库，强化了对病人的科学管理。2005年后，病人发现率、治愈率超过了国家的目标要求。

2.2.4 定期不间断地供应抗结核药物 卫生部项目的药品以项目周期为单位，滚动发展，每个周期根据病人发现情况和需要由省级制订药品采购计划，由卫生部统一采购供应，由省级分发到各县。2002～2005年，我区免费抗结核药品由日本援助项目提供，按病人发现给予分配。共提供HREZ组合药2004180板，HR组合药2600235板，HRE组合药1496760板。药品的管理严格按《中国结核病防治规划药品管理手册》要求进行管理。

3 广西DOTS策略实施的影响因素

3.1 配套经费不能全部落实 广西是西部贫困省份，人均GDP居全国倒数第四位。影响DOTS策略实施的效果评价表明：代表政府参与力度的人均财政拨款额度对实施效果影响最大［6］。由于财政收入有限，尽管近年来我区在结核病防治经费投入上有了较大幅度的增长，但由于结核病疫情严重，防治工作涉及面广，工作量大，目前我区投入的结核病防治经费与实际需求仍有较大差距，因而市、县级投入结核病防治经费仍然较少，配套经费落实情况不好。而DOTS策略的实施和运作，每个环节都需要资金的支持［7］。防痨网络的建设、防痨人员的发展和提高以及归口管理的实施和加强等都需要足够的资金来保证运行，而且结核病的宣传教育这个长期而深远的措施也是几乎与资金支持分不开的。因而配套经费不能全部落实直接影响DOTS策略各个环节的顺利实施与运作。

3.2 结防机构力量薄弱

3.2.1 人力资源匮乏 由于结防工作比较艰苦，而且待遇也相对较低，加之体制经常变动和经济利益的驱动，使得县级及乡级结防人员长期不能落实或多为兼职，甚至是长期空缺。虽然成立结防机构，但很多工作人员以前没有从事过结核病防治工作，没有工作经验，靠在工作实践中逐渐摸索，许多地方的结核病防治机构缺乏学科带头人和业务骨干，全国调查表明，医生的利用效率非常低［8］。匮乏的人力资源使广西的结防工作更加困难，阻碍DOTS策略的实施。

3.2.2 设备陈旧 我区结防机构设备的投入除省结防所及地（市）结防所有少量经费外，大部分县（市）基本上无专项经费。因此我区许多结防机构的设备陈旧、老化，已经远远不能适应DOTS策略的顺利实施。同时当前我们所用的软件系统也并非十全十美，也是需要不断地修改和完善的，以适应实际工作的要求，从而进一步完善基层防痨网络的建设。

3.3 行政领导及病人对结核病防治工作的认识不到位

3.3.1 行政领导对结核病控制工作的重视程度不够 一些执行单位的领导对DOTS策略的认识不到位，对结核病控制工作的重视程度不够，重经济效益，轻社会效益，因而没能使DOTS策略及时步入正轨，阻碍了DOTS策略的实施进程。

3.3.2 结核病人防病意识差 我区的贫困县（区）防疫站大多无健康教育专业人员，每年仅围绕“3·24”结核病宣传日，做一些表面宣传，宣传形式单一，不能深入贫困人群做科普宣传，致使结核病健康教育流于形式，效果不明显，结核病防治知识普及率低。使得贫困人群结核病防病意识差，许多隐匿病例难以发现。加之贫困地区的人群文化水平普遍较低，对结核病防治知识了解甚少，更不知道该病的发生和发展，结核患者隐匿在人群中成为隐匿传染源，对接触者构成威胁。从而影响DOTS策略的实施。

3.4 我区结核病归口管理工作落实不力

3.4.1 部分地市对结核病归口管理工作仅停留在文件 调查发现，广西许多地市对结核病的归口管理工作基本停留在文件上，尚未真抓实干实施结核病归口管理，也谈不上落实结核病归口管理工作［9］。而且各地市间结核病归口管理工作发展也不平衡，仅有少数地市政府卫生行政部门比较重视，而大部分地市结核病归口管理工作处于一种瘫痪状态，仅临时制定一些文件制度以应付上级对口检查、停留在做表面文章并未真正落实。

3.4.2 一些综合医院有截留结核病患者现象 今年1～4月份，广西结核病网络直报人数一直排在全国前3～4位，但是发现率却处于全国倒数第五位，网络直报病人数与发现率极不相称，表明一些病人被截留在各级医疗机构。一些综合医院负责人由于认识的原因和经济利益的驱动，产生了许多糊涂认识，提出许多错误观点，如：“市场经济嘛，病人愿意到哪看医生，那是他自己的事”。“三统一，我们医院也能做到”，“论学历、职称结构、设备，医院无论在哪方面都比结防所强，为什么要强行转诊呢?”这些错误观点，导致一些综合医院出现截留结核病患者的现象，而这种现象使结核病患者的转诊率，到位率降低，将最终会使归口管理中途夭折［10］。

3.5 交通不便使督导管理实施困难 广西境内中山、低山、丘陵和石山面积约占陆地总面积的70.8％。而贫困人口大都散居在交通不便的喀斯特大石山区，那里缺水、缺土、缺路、缺电。这致使医务人员对结核病患者实施直接面试下的短程督导化疗造成困难。

3.6 病人经济困难导致正规治疗疗程得不到保证 结核病是一贫困病，越是贫困的地方，结核病发病人数越多。我区有50个困县，其中28个部级贫困县，22个省级贫困县。结核病患者以青壮年为主，结核病患者是家庭的主要劳动力。绝大多数结核病患者的家庭属于中、下户。而国家对于结核病实行免费治疗是有范围的，而这个范围以外的结核病患者有相当一部分就因为经济困难的原因而被迫终止抗结核的治疗。比如，因抗结核药物有一定的副作用，经济困难的病人，没钱做肝、肾功能检查和服用护肝药物，这就对门诊医生治疗病人造成了影响，从而影响DOTS策略的实施。

3.7 流动人口增加了DOTS策略实施的难度 广西地理位置特殊，既属沿海、沿边地区，又属西部地区。广西是我国西南出海通道，是我国五个少数民族自治区中唯一沿海的，也是西部12个省区中，唯一一个沿海、沿边的省区，并与东南亚国家毗邻。随着西部大开发战略实施的深入以及中国——东盟博览会永久落户广西，经商、旅游、打工等人数剧增。我区地区之间人口流动急剧增加给DOTS策略的实施带来了复杂和负面的影响，农村人口原来生活在相对闭塞的环境，与外界接触较少，通常对结核病免疫力低下，当他们来到人口密集的城市，由于生活、居住、工作环境相对比较恶劣，使抵抗力低下而易患结核病。近年来我国一些城市结核病疫情回潮与这一情况有关，据部分地区统计，流动人口发病率远高于本地居民。

3.8 多种耐药结核菌的增多为结核病治疗带来很大困难 长期以来，我区由于治疗不当或经济困难，引起的耐药病人高达41％，给DOTS策略的实施带来的影响是严重的。结核病人一旦产生耐药，将大大增加再治疗的难度，且病程长、死亡率高、患者易转为慢性传染源，长期排菌会感染更多人引起新病人的耐药率增高。而且，治疗耐药结核病费用昂贵，有研究表明社会疾病经济总负担耐药患者治疗为14655.30元，敏感患者为5740.68元，耐药是敏感的2.6倍。而且结核病常发生在青壮年，据统计75％的结核病患者是15～54岁最具有劳动能力的人群，耐药结核病的产生导致青壮年结核病患病率和死亡率比例大大增高，造成他们因病致贫、因病返贫。如不及时设法制止结核分枝杆菌耐药这一趋势，结核菌耐药病人将会面临无药可治的局面，也给社会带来不安定因素，在群众中产生恐慌心理。我们现有的高效抗结核药是有限的，二线药物昂贵而且副作用多，抗菌活性较低。一旦对一线药物产生耐药，将会对治疗和预后带来非常不利的影响。

3.9 艾滋病与结核病的双重感染 研究发现，HIV阳性者感染结核菌后，结核病发病率较HIV阴性者高30倍，一年里会有10％的机会发生结核病［11］。结核病是艾滋病最常见的机会性感染，30%～40％的艾滋病最终死于结核病。广西地处祖国的南疆，面向东南亚，是大西南最便捷的出海通道，国家西部大开发战略实施的重点省份之一，国际和地区间的交流日益频繁，疫情更易受周边国家、周围地区的影响。周边国家HIV/AIDS的流行不可避免的影响到我国，而广西则首当其冲，属于全国HIV/AIDS的高发地区，艾滋病感染人数居全国第三位。因而，不可否认，艾滋病高发对于广西实施DOTS策略来说是一个相当不利的因素。

3.10 乙肝与结核病的双重感染 有关专家认为，抗结核药物对乙肝病毒感染者，特别是“三阳”患者的肝脏容易发生损害［12］，研究表明，抗结核药物一旦出现严重肝损害，就会给下一步治疗方案的制订带来难以解决的矛盾，继续治疗，不仅疗效低，而且易继续加重肝损害。若停止抗结核药物治疗转向保肝治疗，则结核病又容易恶化［13］。而有些慢性乙肝患者可以完全无症状，这些则显然加重了抗结核药所致肝损害的程度。广西乙型肝炎的发病率高于全国平均水平，据部分资料显示，自然人群中HBsAg阳性率为11%～16％，每100名广西人中，就有15个感染HBVM。因此，毫无疑问，乙肝的高发病率加大了在广西实施DOTS策略的难度。

4 对影响DOTS策略实施因素的相关对策

4.1 落实结核病防治经费 广西各级政府一定要对结核病防治经费的落实进行专题研究，按照本地区结核病防治规划的实际工作需要，设立结核病防治专项经费，并将其列入财政预算，保证及时足额到位，保证所有的传染性肺结核病患者都能得到全程督导治疗和严格管理。同时，我区可向国家申请，希望国家能继续从经费、政策、技术上向广西倾斜。

4.2 提高认识，切实加强对结核病防治工作的领导 广西各级政府必须充分认识到控制结核病的传播和流行是义不容辞的责任，并且要充分认识到实施DOTS策略对于结核病防治的重大意义。各级领导要及时发现和解决策略实施过程中遇到的实际困难和问题，制定出实施计划和工作方案，采取有效措施减轻结核病的危害，为我区经济社会发展、西部大开发战略的实施和东盟经济一体化进程保驾护航。

4.3 加大对结防人员的培训力度 加强结防人员，特别是乡（镇）、村的结防人员的培训力度，提高和及时更新他们有关结核病的知识，加强对乡村两级结防人员的管理与监督。使其早期识别可疑症状者，及时转至县结防机构就诊，从而充分发挥结防人员在治疗与管理病人方面的积极性，提高病人的发现率［14］。

4.4 加强督导，真正落实归口管理 村卫生室、乡镇卫生院、社区医疗机构、企事业单位卫生所等基层医疗卫生机构，是发现结核病患者的第一道防线，这些单位务必保持高度警觉，及时发现患者。疾病预防控制机构、结核病专科医院和其他医院机构相互间要密切配合，及时沟通信息，充分利用传染病网络直报结核病登记信息，发挥结核病防治服务网络的作用，对所掌握的结核病患者及其密切接触者都要进行追踪，切实做到发现一例，登记一例，报告一例，归口管理一例。

4.5 减轻病人的经济负担 尽量控制使用辅助药物，同时制定部分基本辅助药物的免费计划。同时在各地可选择质量好的几所乡镇卫生院作为结核病防治的分支机构，以减少病人食宿的间接费用。 ［参考文献］

1 卫生部疾病控制司、医政司编.全国结核病防治工作手册，1999，4-5.

2 端木宏谨，刘剑君，姜世闻，等.结核病防治.北京：中国协和医科大学出版社，2004，369-389.

3 严碧涯，端木宏谨.结核病学.北京：北京出版社，2001，1309-1347.

4 Dyec，Watt c7，Bleed D.Low acess to a highly efective therapy:a Challenge for international tuberculosis control.Bull World Health Organ，2002，80（6）:437-444.

5 梅同志.博罗县实施世界银行贷款结核病控制项目8年效果分析（1993～2000年）.中国防痨杂志，2003，25（3）：168-170.

6 许东营，扬应国，罗育希，等.结核病控制中DOTS策略相关因素评价.中国防痨杂志，2002，24（1）：32-34.

7 陈鸣.争取政府承诺全面开展结核病控制项目.卫生管理，2001，12（2）：74-75.

8 施卫星.生物医学伦理学.杭州：浙江教育出版社，1999.

9 周昌明，侯智友.广西非项目地区结核病归口管理工作现状及对策.广西预防医学，2000，6（5）：289-291.

10 熊万华.结核病归口管理对策.湖北预防医学杂志，2001，12（1）：46.

11 李拯民，艾滋病和结核病.中国艾滋病性病，2004，10（1）：74-751.

基因治疗的策略篇4

1.1控制变量的选择个体关键特征会影响受试者对治疗措施的反应,因此,它们对ATS的开发至关重要,这些关键特征就可以作为控制变量。在预防干预研究中,关键的危险因素、保护因素及病情进展指标都是潜在的控制变量。

1.2控制变量的测量ATS根据每个个体控制变量的值来决定患者应接受哪些治疗剂量或类型,因此,控制变量能否准确测量对ATS至关重要。在一些研究中,控制变量的测量是相对简单的,如吸毒者尿检中药物是阴性还是阳性。然而,在许多研究中,测量控制变量有一定的难度,如严重酗酒天数的测量。另外,控制变量的测量结果必须快速得到,这样才能及时地根据决策变量来决定治疗措施。

1.3决策规则的制定决策规则是根据受试者相关控制变量的值分配最优治疗剂量或类型的基础。有了有效的决策规则,才能给受试者相应程度的干预治疗。好的决策规则有3个重要的特征：首先,控制变量、治疗剂量和治疗结果三者关系的模型要准确；其次,好的决策规则应该客观、准确、具有可操作性；最后,好的决策规则应该是全面的,即应该包括在实际操作中遇到的一些特殊情况,如控制变量缺失或者模糊不清的情况。

1.4决策规则的实施决策规则的实施是适应性干预措施的最后一个环节。最好把决策规则广泛实施于多个研究受试者、多个研究时间点、多个研究中心、不同研究人员数量的研究中,这样决策规则同等地被运用到了具有相同控制变量值的受试者中。决策规则的最佳实施是决策规则在实施时保持不变。决策规则实施时出现决策规则中没有提到的因素及某特定受试者具有特定的因素,就会导致决策规则的次佳实施。决策规则的次佳实施会导致治疗的随机误差,因此会降低其有效性；同时还会导致不可预知的系统误差,因此,会降低不同情况下ATS的比较。

2开发最优适应性治疗策略的方法

在临床实践中,每一阶段的治疗可能会存在多个治疗措施。如初始治疗有A1和A2两个治疗措施可以选择,若初始治疗有效,第二步的治疗有B1和B2两个治疗措施可以选择；若初始治疗无效,第二步的治疗有B1’和B2’两个治疗措施可以选择,这样就存在23＝8种可能的ATS。如何比较找出最优的ATS呢？一种“短视”的方法,就是从之前的一系列单个试验研究分析的结果中找出最佳治疗决策方案,如在之前单个试验研究中得知A1比A2的疗效好,B2比B1的疗效好,B1’比B2’的疗效好,因此得到“最优”适应性治疗策略：初始治疗接受A1,若初始治疗有效,第二阶段接受B2；若初始治疗无效,第二阶段接受B1’。但是,这种方法忽略了当前治疗措施的远期疗效,如某一种治疗方案在初始治疗中未产生最佳的即刻疗效,但其不良反应很低,使患者对后期的治疗反应很好,因此,必须对方案进行整体研究,而不能通过分段比较分析得出最佳治疗方案。广义上讲,有3种方法可从整体上探究比较ATS,即利用临床观察到的数据挖掘开发ATS、整个ATS的一次随机试验、连续多次分配随机试验。目前,国际上已经进行了一些SMART试验,如使用抗精神病药物治疗阿尔茨海默病的干预治疗临床试验、治疗抑郁症的临床试验、治疗癌症的二期临床试验、治疗儿童多动症试验等。

3适应性治疗策略与连续多次分配随机试验设计在中医研究领域的应用前景

基因治疗的策略篇5

慢性丙型肝炎的起因是机体组织细胞遭受到丙型肝炎病毒的攻击，这是一种能持续慢性发展、具有隐匿性的传染性疾病。近几年来不少医学研究者通过利用治疗性疫苗或蛋白酶抑制剂或聚合酶等，联合聚乙二醇-IFN、RBV组成"三联"治疗，并加大对此治疗方式的临床试验研究，发现这是一种能够有效治疗慢性丙型肝炎的新方法，这位未来治疗慢性丙型肝炎打下了良好的基础。

1 慢性丙型肝炎

慢性丙型肝炎主要靠血液进行传播，具有隐匿性、持续慢性发展等特点。机体遭受到丙型肝炎病毒的慢性感染将会导致肝脏纤维化和局部出现慢性炎症坏死，少数患者会发展为肝硬化疾病或者是肝细胞癌，严重影响患者的生命健康安全，降低了患者的生活质量[1]。

刘某，男，30岁，未婚。2013年12月来本院就诊。根据患者描述，最近一段时间感觉人特别容易疲劳，吃东西没什么胃口，腹部总是有胀胀的感觉，头晕乏力，尿液颜色呈黄色，且最近睡眠不佳，肝部有轻度触痛。曾去医院就诊，吃过一些治疗药物，未见起效。

2 当代慢性丙型肝炎抗病毒治疗面临的挑战

虽然大多数患者在经过标准治疗后均已得到治愈，然而也存在少数患者未能获得痊愈，这无疑为当代慢性丙型肝炎抗病毒治疗带来了前所未有的挑战。针对初始治疗无应答或者是治疗后复发的患者制定相关个体化治疗方案，并严格执行，以最大限度地减少慢性丙型肝炎不能得到治愈的患者数量。在实际治疗过程中存在多种影响疗效的可预测或不可预测因素，使得患者对治疗产生不同的反应[2]。由此可见，通过运用单一的治疗方式不能达到根治的效果。近几年来，有关研究表明，如果是低病毒载量的基因1型慢性丙型肝炎能够得到治愈，一般延迟应答或者是高病毒载量的患者很难达到治愈的效果。原因就是他们对治疗应答的反应存在差异。因此，医疗人员在早期治疗时应根据治疗结果来进行远期预测，并制定对应的治疗方案指导临床治疗，以最大限度地提高患者的治愈率[3]。

3 治疗慢性丙型肝炎病毒的新策略和新方法

3.1利巴韦林联合聚乙二醇干扰素是当今治疗慢性丙型肝炎的标准策略 利用利巴韦林联合聚乙二醇干扰素用药方案将慢性丙型肝炎的治疗带进了新的领域，标志的治疗慢性丙型肝炎新时代的到来[4]。该联合用药策略具有如下特点：①血药浓度平稳且半衰期较长；②聚乙二醇的使用最大限度地减少了机体产生抗原抗体反应，避免了由于抗IFN抗体的产生使得普通IFN治疗失败；③降低了体内蛋白酶对药物的降解速度；④药物集中在肝脏和血液中，因此在用药时可固定剂量。有关研究结果表明，慢性丙型肝炎是一种能够治愈的疾病。患者在经过标准治疗后，3年内可维持完全应答，在临床上这是一种治愈的现象。目前利巴韦林联合聚乙二醇干扰素是当今治疗慢性丙型肝炎的标准策略，其治疗方案为：对基因1型慢性丙型肝炎治疗40w，治疗中可适当使用1000～1500mg利巴韦林辅助治疗；对基因2型和基因3型慢性丙型肝炎治疗20w，治疗中适当使用400mg利巴韦林辅助治疗。经治疗后，所有慢性丙型肝炎患者均获得SVR，3年内可维持完全应答。

3.2应答指导的个体化治疗标志着慢性丙型肝炎抗病毒治疗进入新时代 目前，治疗慢性丙型肝炎抗病毒的标准方法是通过借助聚乙二醇与利巴韦林联合使用，来实现治愈患者的目的。根据不同的基因制定相适应的治疗方案[5]。①由于宿主的年龄、病毒载量、基因型以及对药物的敏感性的不同，而使得患者对治疗产生不同的应答；②根据基因型确定合适的治疗疗程，以防延缓应答的患者出现复发的现象。一般通过采取早期应答模式能够有效对患者进行长期的预测治疗，由此可见，在治疗慢性丙型肝炎时可以应答指导的个体化治疗为指导，能够有效提高患者的治疗效果[6]。治疗疗程的合理化能够最大限度地降低复发率，提高临床疗效。对任何慢性丙型肝炎患者均可采用这一策略，并对患者进行适当的管理和评价，以增强患者的依从性，提高治愈率。应答指导的个体化治疗策略充分体现了治疗慢性丙型肝炎的个性化和规范化，标志着我国慢性丙型肝炎抗病毒治疗水平的提高[7]。

3.3聚乙二醇联合STAT-C是治疗慢性丙型肝炎抗病毒的新方法 目前还存在不少慢性病型肝炎患者未能对治疗做出准确的应答，且治疗后出现复发症状，这就要求相关医疗人员加大对有效抗病药物的研发力度，争取早日缓解患者的痛苦。随着有关慢性丙型肝炎抗病毒的临床试验研究的增多，使得慢性丙型肝炎的治愈率增大，标志着在治疗慢性丙型肝炎上又达到了一个新的水平[8]。相信在不久的将来，利用治疗性疫苗或蛋白酶抑制剂或聚合酶等，联合聚乙二醇-IFN、RBV组成"三联"治疗来治疗慢性丙型肝炎能够取得良好的效果。酶抑制剂等均属于新型药物，其中聚乙二醇-IFN与蛋白酶抑制剂以及RBV联合治疗已经取得了成功的试验，提高了患者的治愈率，预计在3年内能够在临床上得到广泛使用，此新型治疗方法将疗程缩短为20w，且每位患者均能得到治愈。相关医疗人员在接下来的几年会加大对其他的聚合酶抑制剂的临床试验研究力度，以研发出更多的治疗慢性丙型肝炎的有效药物。

4 讨论

随着慢性丙型肝炎的发病率的增加，使得患者在实际治疗过程中产生无应答率增加，患者未出现应答就必须停止用药，这严重影响到了药物治疗的效果。因此，相关医疗研究者必须加大对治疗慢性丙型肝炎抗病毒的重视程度，明确分析造成病变的原因等。

慢性丙型肝炎抗病毒治疗不仅要清除机体血清内的病毒，还应清除肝细胞内的病毒。也就是说需要相应的T细胞功能恢复其对应功能，才能确保机体组织细胞在遭受到病毒攻击时能够持久应答。

综上所述，虽然目前有很多治疗慢性丙型肝炎的方法和策略，但是在实际治疗过程中患者会伴随着其他的症状，如肝硬化、重叠HIV等，使得研发新型治疗方法和策略势在必行，慢性丙型肝炎的治疗工作任重道远。

参考文献：

[1]谢玉梅，李冰，马力，等.丙型肝炎肝硬化患者脾切除或部分脾栓塞术后抗病毒治疗的疗效观察[J].中华肝脏病杂志，2012，9（05）：63.

[2]张斌.益气凉血解毒化瘀法对慢性丙型肝炎的疗效观察[D].南京中医药大学，2012，15（5）：24.

[3]魏欣，谢玉梅，陈琳，等.丙型肝炎肝硬化的"分级"及聚乙二醇干扰素-2a联合利巴韦林的抗病毒治疗[J].临床肝胆病杂志，2011，5（18）：34.

[4]张斌，薛博瑜.慢性丙型肝炎的治疗近况[J].山东中医杂志，2012，1（9）：7.

[5]刘芳，刘剑，刘燕玲，李兵顺.复发型丙型肝炎的分析与探讨[J].疑难病杂志，2010，4（12）：12.

基因治疗的策略篇6

NSTE-ACS的风险评估

ACCF/AHA指南建议对病史和胸痛特征、体检、心电图和心脏标记物等内容的介绍将胸痛患者分为四类：非心脏性胸痛、慢性稳定型心绞痛、可能的ACS 和明确的ACS。出现胸部不适或其他缺血症状的ACS患者应该针对病史的心血管事件风险进行早期危险分层，包括心绞痛症状、体格检查、心电图结果和心肌损伤的生物标志物（心脏特有的肌钙蛋白是首选标志物）。对可能风险（例如高、中或低危）进行快速临床判断，然后再将相应的治疗策略用于适宜患者。从ACCF/AHA指南中的NSTEACS治疗流程来看，风险评估是决定后续治疗策略的关键。指南除纳入TIMI、GRACE、PURSUIT风险评分外，还强调了应缩短开始评估、诊断及选择治疗方式的时间；某些对ACS诊治有指导意义且有助于临床诊治决策的标志物（如肌钙蛋白、脑钠肽等）也出现在指南中，成为风险评估的一部分。ESC指南指出NSTE-ACS早期明确诊断是优化治疗的前提，血清肌钙蛋白增高是诊断NSTE-MI的金指标，其较高的特异性和敏感性不仅可以协助诊断，同时对于心肌梗死患者的远期预后也有一定的预测价值。但风险评估只是临床判断的补充，并不能完全替代临床判断。

本病例为典型的不稳定性心绞痛（UA），但两次肌钙蛋白检查正常，心电图未发现ST-T改变，住院后症状消失，风险评估属低危，治疗采取了早期保守策略。

NSTE-ACS的抗缺血治疗

ACCF/AHA指南指出，所有NSTE-ACS患者早期住院阶段推荐卧床或休息椅休息并行持续心电监护。每5分钟舌下含化一次硝酸甘油（0.4 mg），共3次，然后静脉应用硝酸甘油48 h，治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。第一个24小时内应该开始口服β受体阻滞剂，动脉血氧饱和度低于90%时应吸氧。对于持续或反复发作缺血及β受体阻滞剂应用禁忌的NSTE-ACS患者，初始治疗应给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂（如维拉帕米或地尔硫卓），除非有左心功能不全的证据或其他禁忌证。如果不存在低血压（收缩压＜100 mm Hg或较基线下降30 mm Hg以上）或其他已知禁忌证，对于伴有肺淤血或左室EF≤0.4的NSTE-ACS患者应在第一个24小时内给予口服血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），而不能耐受ACEI的患者应该给予血管紧张素受体阻断剂。

NSTE-ACS的抗血小板和抗凝治疗

ACS患者的抗血小板和抗凝治疗一直是心血管领域关注的热点话题，ACCF/AHA指南指出，应当在患者入院后立即给予口服阿司匹林，并长期服用。尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）至少一个月，如能延长到1年将更好。对于选择保守治疗的患者，治疗方案应包括应用依诺肝素或低分子肝素或磺达肝癸钠。选择保守治疗但出血风险增加的患者，可选用磺达肝癸钠。住院期间持续普通肝素（UFH）治疗48小时，或依诺肝素或磺达肝素治疗达8天，可停止抗凝治疗，但在国内一般不超过7天。磺达肝癸钠因其高选择性的抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生，从而发挥其优异的抗凝作用，因此，ESC推荐磺达肝癸钠作为NSTE-ACS的首选用药。

初始治疗选择保守治疗的NSTE-ACS患者，若应用氯吡格雷、阿司匹林、抗凝药物后仍再发缺血性不适，在行诊断性血管造影前应该应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。

初始治疗为介入治疗的NSTE-ACS患者，治疗前应在应用氯吡格雷的基础上静脉给予GPⅡb/Ⅲa拮抗剂治疗。

基因治疗的策略篇7

鲍曼不动杆菌是一种常见的条件致病菌， 传播性强， 容易多重耐药， 引发的医院感染近年有广泛报道[1]。目前可供选择的抗菌药物有限， 对其临床治疗策略的研究很有意义。本院从2012年6月起对多重耐药鲍曼不动杆菌下呼吸道感染患者采用抗菌药物组合轮用策略（即新策略）进行治疗， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年6月～2014年12月收治的256例

多重耐药鲍曼不动杆菌下呼吸道感染患者作为新策略组， 2010年1月～2012年5月收治的210例多重耐药鲍曼不动杆菌下呼吸道感染患者作为旧策略组， 痰液标本均采取无菌方法留取， 细菌培养前经显微镜确认是下呼吸道痰液。

1. 2 研究病例标准 根据细菌培养结果诊断为多重耐药鲍曼不动杆菌下呼吸道感染， 需要使用抗菌药物治疗的病例（排除所用一线抗菌药物组合过敏者；严重肝肾功能障碍者；病情危重要立即用二线抗菌药物者；因故未能完成治疗者）。

1. 3 治疗策略 细菌培养明确是多重耐药鲍曼不动杆菌感染且药敏试验尚未完成前， 新旧策略组选药不同。

1. 3. 1 旧策略组 由临床医师根据经验和病情选用抗菌药物：①先一线药物（A类：氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林/舒巴坦；B类：米诺环素、丁胺卡那、左氧氟沙星）， 后二线药物（亚胺培南）；

②联合用药：A和B类各1种或A类1种联合亚胺培南；③可

根据其后的药敏试验结果调整。

1. 3. 2 新策略组 ①仅使用当时规定的一线药物组合， 此组合根据药敏试验结果每3个月轮换， 由耐药率较低的A和B类抗菌药物各1种组成， 3个月内， 在用组合中的抗菌药物耐药率明显高于备用抗菌药物也进行轮换；②病情特殊或一线抗菌药物组合效果不佳需立即使用二线药物， 必须用前申请；③可根据其后的药敏试验结果调整（2012年6月替加环素可用）。

2 结果

2. 1 治疗有效时间 新策略组（225例）治疗有效时间2～9 d， 平均有效时间（5.药学论文50±1.24）d， 旧策略组（150例）治疗有效时间5～14 d， 平均有效时间（7.82±2.20）d， 新策略组明显短于旧策略组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

2. 2 治疗效果 新策略组治疗总有效率（87.9%）高于旧策略组（71.4%）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 3 抗菌药物耐药情况 新策略组二线抗菌药物对多重耐药鲍曼不动杆菌的耐药率高于旧策略组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

3. 1 原因分析 新策略提高了一线抗菌药物组合治疗多重耐药鲍曼不动杆菌下呼吸道感染的效果， 缩短了疗程， 原因在于新策略紧密跟踪全院甚至地区的药敏试验结果， 充分利用了一线抗菌药物多用耐药率上升， 少用耐药率下降的特点， 强制临床医生在药敏试验结果未知时尽量使用当时最好的一线抗菌药物组合。在这之前， 临床医生往往根据经验和推荐， 使用最常用的一线抗菌药物组合治疗患者， 常用就是广泛大量使用， 必定造成耐药菌株急剧增加， 耐药率大幅上升， 治疗效果大打折扣。新策略应用后， 二线抗菌药物的使用大幅减少， 这对减少耐药菌株的产生和减缓耐药率的上升起到非常重要的作用， 为研发新药赢得了时间[2]。

3. 2 提升抗菌药物组合轮用策略应用效果的探讨 ①严格执行抗菌药物分级使用和依药敏使用的用药原则， 减少乱用与滥用， 减少耐药菌株的产生和减缓耐药率的上升， 保持现有抗菌药物的敏感性 [3]。②在更多医院推广抗菌药物组合轮用策略， 耐药菌株会通过患者转诊和医生会诊等方式在医院间传播， 更多医院共同应用新策略将会减小某一医院受外院耐药菌株的影响， 提升抗菌药物组合轮用策略的应用效果[4]。③对更多致病菌应用抗菌药物组合轮用策略， 某些耐药因子可在致病菌中传导， 只有其他致病菌都应用了抗菌药物组合轮用策略， 耐药因子传导才会减少[5]。④对更多器官组织感染应用抗菌药物组合轮用策略， 多重耐药菌感染可在各个器官组织蔓延， 这会降低抗菌药物组合轮用策略的应用效果[6]。⑤提高病原微生物送检率， 尽早送检和用抗菌药物前送检， 才可及早发现耐药致病菌， 才能更有针对性地应用抗菌药物组合轮用策略治疗耐药致病菌[7]。⑥及时推广高效安全的新抗菌药物， 本院正探讨使用更高效的氟喹诺酮类新药[8]和更安全的依替米星[9]替代左氧氟沙星和丁胺卡那。

综上所述， 抗菌药物组合轮用策略能提高一线抗菌药物组合治疗多重耐药鲍曼不动杆菌下呼吸道感染的效果， 缩短疗程， 减轻患者的痛苦和医疗费用；也能减少二线抗菌药物使用， 保护其长期敏感性， 值得向临床医生推广。

基因治疗的策略篇8

(一)他与四川辉阳公司共同发明一种I型超级干扰素。干扰素过去分为α、p、y，现在改称干扰素为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。I型干扰素包括α、β、ε、ω、Κ、δ、τ，共17种亚型，我们发现的超级干扰素(Super Interferon)属于l型，故他们称之为slFN-I。它的抗病毒能力超群，抗SARS(非典)能力比lFNa-2b高40倍左右，抗H5N1能力高约20倍，抗HlV能力高约1000倍，还能抗Ebola病毒，在美国国防部P4实验室所做实验结果，感染了Ebola病毒的小鼠，用很多药物(包括lFNa-2b)治疗均无效，但用slFN-I治疗者，有50％以上的动物能得到保护而存活，故美国曾派代表团来华商谈合作。slFN-I治疗乙肝，已进入Ⅲ期临床研究，且其临床治疗乙肝疗效比lFNα(-1b大5倍左右，尤其重要的是slFN-I还有非常好的抗癌作用，lFNa-2b因它有增强免疫功能作用，因此可作癌症治疗的二线药，即辅助药，但slFN-I可以作为一线直接抗癌药物使用，因为它能直接使癌细胞的凋亡，又能增强免疫作用和抑制癌症的新生血管生成作用，在成都slFN-l的临床抗癌研究基地，发现slFN-I能直接使病人肿瘤缩小。有一位60多岁的肠癌女病人，曾经手术切除，任何癌症在切除后，都要用化疗消灭残余癌细胞，但她还患有高血压、冠心病、肾病，严重糖尿病，不能用化疗，只有slFN-I治疗(21ug隔天一次)单独治疗，用了8个月，经检查，肿瘤无复发，因有抗体产生，停用半年，躲过抗体生存期后，又用21ug治疗8个月，发现痊愈了，以后跟踪2年，仍无复发，肠癌全好了。

刘新垣于1969-1970年研制成功干扰素诱导物polyI：polyC，是中国干扰素研究的第一人，2005年他主持了在全球很有影响力的国际干扰素和细胞因子大会，现在又发现了对全球都很重要的超级干扰素，应该说他是我国干扰素研究中的最大贡献者，也是在全球干扰素研究很有影响力者之一。

(二)刘院士是“癌症的靶向基因一病毒治疗(Cancer Targeting Gene-Viro-Therapy，CTGVT)”的奠基人。

他于1999-2001年创造了CTGVT策略，2001年正式发表此策略，2003年发表了大量数据，CTGVT是将抗癌基因插入到溶瘤病毒(Oncolytic Virus，OV)中而成，即OV-gene。刘教授是全球发表此策略的第二或第三人，但他是坚持此策略10年不变的全球唯一的科学家，发表SCI约70篇论文，其中完全消灭移植性癌症者有8篇。如图一。故刘新垣是CTGVT策略的奠基人。

两个CTGVT为ZE55-TRAlL及ZD55-MnSOD,纵坐标为肿瘤大小，横坐标为时间(周)，两个CTGVT联合使用，在第8周，则移植性肿瘤全部消灭光，不再复发。

基因治疗的策略篇9

临床上重要的耐药革兰阳性球菌有青霉素耐药肺炎链球菌[PRSP,若包括中介则通称青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)]、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌以及万古霉素耐药肠球菌(VRE),导致肺部感染者以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌最常见,其中MRSA肺炎治疗困难,最具挑战性。

强调和坚持靶向治疗在理论上完全正确,但在实践中因临床微生物检测技术发展滞后,目前仍然主要依赖培养分离进行细菌学诊断,需要2～3天,而且敏感度和特异度不高,指导临床选择药物的价值受到限制。

20世纪90年代西方国家的大量研究结果表明,等待微生物检测结果再针对使用抗菌药物靶向治疗的作法显著影响患者的预后,从而提出降阶梯或“流线型治疗”策略。降阶梯策略基本出发点是广谱抗菌治疗改善预后与避免广谱抗菌药物过度使用两者之间取得的妥协和平衡,降阶梯策略在我国也已逐渐被接受。MRSA菌血症初始治疗不恰当或有效治疗延误,可致细菌清除率显著降低,病死率显著增高。对包括MRSA在内的呼吸机相关肺炎(VAP)的研究结果同样证明,初始治疗不恰当或延误显著增加病死率。所以,在重症监护室(ICU)内常见的晚发性VAP和菌血症(包括静脉导管相关感染)都要求初始经验性治疗采用覆盖MRSA和MRSE在内的广谱联合治疗方案。

降阶梯策略的关键之一是病原学诊断。痰标本和经气管吸引标本(TTA)分离到的MRSA菌株特异性不高,需要采用定量或半定量培养,为提高病原学诊断的特异性,推荐用纤维支气管镜采集肺泡灌洗液(BALF)。但最新研究结果表明,TTA常规培养与BALF定量培养比较,在抗菌药物使用针对性和病死率方面并无明显差异。由此可见,采样技术的选择可以根据临床病情和操作者的技术熟练程度而定,结果的判断必须结合临床,包括影像学等综合分析。MRSE血培养污染率高达60%~80%,目前主张同时从两处周围静脉采血,当两套标本均阳性时才提示MRSE菌血症。MRSE和VRE所致肺炎极少,只有BALF定量培养达到诊断标准时,可以提示诊断,如果血培养阳性则可进一步支持诊断。肺炎链球菌培养困难,脓性痰标本图片和尿抗原检测有助于诊断。应用成色原理的MRSA的快速筛选技术,对初始经验性治疗非常有帮助。因此,经验性治疗与靶向治疗应当是统一的,而不是对立的。从目前病原学诊断水平来看,经验性治疗是必须的,但决不应该停留在经验性治疗,需要及时将经验性治疗转化为靶向治疗。

从临床实践结果看,降阶梯治疗策略适用于各类重症感染,主要是MRSA和多耐药革兰阴性菌感染。MRSE和VRE肺炎应选择靶向治疗。PRSP或PNSP肺炎不强调降阶梯策略,而是根据耐药危险因素(如近3个月内住院≥2次、接受过抗菌治疗、存在多种基础疾病等),初始经验性治疗即应选择氟喹诺酮或头孢曲松/头孢噻肟联合大环内酯类药物,只在治疗无反应并考虑存在上述药物未能覆盖的病原体时(如金黄色葡萄球菌、铜绿甲单胞菌),才更换治疗药物。

基因治疗的策略篇10

结核菌耐药问题是我国结核病控制规划有效实施的主要限制因素之一，1999年耐药监测结果显示，辽宁省的初始耐药率为42.1%，耐多药率为10.4%，均高于全国水平。因此做好耐药结核病防治工作对我省十分重要。本文通过分析“项目”截止到2013年9月30日的实施情况，总结项目实施过程中存在的不利因素及不足，提出改进措施，为做好MDR-TB项目提供科学依据。

1资料与方法

1.1一般资料主要来源于2012年4月――2013年9月期间项目市上报的项目季报表、月报表。（注：此文中的MDR-TB数据包含XDR-TB数据）

1.2方法对MDR-TB可疑者筛查、检出、纳入治疗、6月末痰菌情况，使用Excel软件进行计算并分类统计。

2结果

2.1MDR-TB可疑者筛查情况2012年4月――2013年9月共筛查MDR-TB可疑者1644例；均进行了培养，其中培养阳性患者数1340例，培养阳性率为88.45%；培养阴性134例，涂阳培阴率为8.84%，见表1。

2.2MDR-TB检出情况共有1311例患者痰样本进行了药敏试验，其中确诊MDR-TB 288例，非MDR-TB 923例，等待结果100例。MDR-TB检出率为23.78%，见表1。

3讨论

3.1辽宁省全球基金耐多药结核病（MDR-TB）防治项目工作初步效果还是不错的。通过“项目”的实施，初步建立了以地（市）为中心开展耐多药结核病治疗管理的模式、标准化治疗方案为主的治疗策略、住院与社区管理相结合的管理方式。

3.2项目治疗满6个月MDR-TB患者痰涂片阴转率为87.64%；治疗满6个月MDR-TB患者痰培养平均阴转率76.14%。这与相关文献报告结果（67%-88%）[1]相符合。说明这一方式在我省耐多药结核病防治工作中取得一定成效，加速了MDR-TB患者的痰菌阴转，可提高MDR-TB患者的早期治疗效果。

3.3在确诊的288例MDR-TB患者中，已纳入治疗110例，治疗率仅38.19%，还有178例（61.81%）已确诊的耐多药肺结核患者未获得有效治疗，这部分患者将对其自身及周围人群健康造成威胁。确诊患者治疗比例低的原因主要是经费下拨不足、部分药品短缺或有效期太短，影响患者纳入治疗，不能组成有效方案、失访、死亡及其他。

3.4目前有141例患者因缺药或缺治疗费在等待治疗，其中新增点由于缺少药品2013年前3季度未纳入治疗。为提高MDR-TB患者治疗比例，应完善药品采购供应程序，防止药品供应中断；一旦开展耐多药结核病防治工作，必须要保障药物质量，加强对抗结核药物的管理[2]，保证有足够的药品；同时尽快使用进行快速培养设备，缩短诊断时间，使患者早期诊断及时治疗，减少患者死亡及失访；增加治疗耐多药结核病的主要药品，利于组成更加有效的治疗方案。

基因治疗的策略篇11

在相关资料中显示，十个患者在接受治疗时，有10%的人可能受到意外伤害，因此，患者在保证患者安全上发挥着非常重要的作用。目前，患者参与患者安全的策略制定，主要包括的对象有患者、患者家属、患者安全倡导员等，是世界卫生组织加强患者安全维护的开展重要项目之一，对于促进世界医疗卫生服务体系更加完善有着重要意义。

1患者参与患者安全策略的意愿

在相关调查和研究中发现，有很多的患者都是死于一些可以有效预防的医疗差错，因此，患者安全问题是世界各国都非常关注的焦点。目前，患者参与患者安全涉及的理论主要有照护性参与理论、Orem的自理理论等，对于提高患者的护理质量、服务质量等有着极大作用。

根据美国相关人员的研究结果来看，有91%左右的患者都赞同患者可以有效帮助医疗服务提供者避免医疗差错出现，但是在不同的参与项目中，患者的参与性和积极性有着极大差异。总的来说，有85%左右的患者很愿意谈论照护方面的问题；有75%左右的患者愿意谈论用药目的；有38%的患者提出医护人员在进行相关操作前必须明确自己的身份、职称和姓名等；有17%左右的患者明确指出医生必须在进行手术的位置进行明确标记；有5%左右的患者会要求医护人员在进行治疗前必须严格清洗手。根据种种现象和咨询发现，很多患者都以为主动要求、提醒医护人员进行相关操作，会间接惹怒或造成他们的不愉快，进而影响自己的医疗效果。有很多患者都希望医生制定治疗方案时，可以与自己商量、征求他们的意见等，是患者参与患者安全策略的重要内容之一。在患者治疗的相关调查中发现，有90%左右的患者都希望及时掌握自己的疾病情况和手术情况，但是，患者实际参与上述内容的程度比患者的参与需求低很多；有87%左右的患者希望医生可以及时告知用药的相关信息，并了解自己的患病程度；有85%左右的患者有着非常强烈的参与意识，希望自己能第一时间知道自己的病况。由此可见，患者参与患者安全的意愿与患者年龄、疾病严重程度、受教育程度、性别、询问勇气和自身敏感性等有着家联系。

2患者参与患者安全策略的研究进展

在世界卫生组织不断加大宣传力度和投入力度的情况下，各种不同性质的组织机构都有参与到了"患者参与患者安全"的相关活动中，对于促进患者参与患者安全策略的全面实施和严格执行有着极大推动作用。在英国国家患者安全机构、美国国家患者安全基金会成立后，由患者倡导组建的患者安全组织也在逐步成立，并且，患者安全的相关法律法规也在不断完善，在很大程度有利于保障患者的合法权利和切身利益。因此，患者应该以什么样的方式参与患者安全策略的实施，以及患者的参与程度，是当前患者参与患者安全需要决绝的重要问题。在相关组织不断健全和研究不断深入的情况下，参与制定自身医疗护理决策的患者获得了更好的治疗效果，因此，在降低各种医疗失误发生率的过程中，患者必须大声说出自己的要求和意见等，才能真正提高患者所接受的服务质量。在实践过程中，患者应做到如下几点：①如果有疑问或者顾虑，必须立即告知医护人员，在不明白医护人员相关操作的情况下，患者需要及时询问，因此，患者拥有合法知情权；②患者在接受治疗期间，需要及时关注治疗效果，以确保自身接受的治疗和使用的药物是正确的、专业的、科学的，严禁通过假想的方式思考任何问题；③在条件允许的情况下，可以自己慢慢学习正在接受的诊断和治疗等；④征求家人、朋友的意见，以获取他们的意见和支持；⑤对当前自身使用的药物进行了解，掌握该药物使用的原因；⑥选择质量、安全性较好，有着相关认证和资格的医疗机构、医院就诊；⑦积极参与各种与自身治疗相关的决策。

根据卫生保健研究、质量机构制定的相关策略可知，在预防医疗差错出现的过程中，最重要、最简单的一种方式就是需要患者积极参与到治疗中。因此，患者要严格按照相关手册、安全条例等的要求执行，如确保医生知道自身所接受的所有治疗、使用的药物、过敏史、用药副反应等，对于提高自身的医疗效果和防范医疗事故发生有着极大作用。与此同时，患者参与患者安全策略涉及的内容主要有如下几个方面：护理计划制定、护理目标制定、健康教育目标制定、自理能力与认知水平的评估等，不但能拉近医生和患者之间的距离，还能使医患关系更加和谐、融洽，对于降低患者的抵制情绪、让患者保持良好心情等有着重要作用。

3结论

综上所述，患者参与患者安全是社会不断发展、医疗卫生改革不断推进的必然趋势，需要患者积极参与其中，并向身边的人推广，才能真正降低医疗事故的发生率。因此，注重患者参与患者安全活动的有序开展，提高患者的自我保护意识和安全防范意识等，对于保障患者的切身利益和治疗安全有着极大影响。

参考文献：

[1]叶旭春，刘朝杰，刘晓虹.基于扎根理论的互动式患者参与患者安全理论框架构建的研究[J].中华护理杂志，2014，06：645-649.

[2]李晓芳，叶旭春，姜安丽.医护人员对患者参与患者安全认知的质性研究[J].护理学杂志，2012，18：20-22.

基因治疗的策略篇12

关键词：

罕见病；优先权；通用保健；同情用药制度

人的健康，在自然学派的眼里，是与生俱来的权利。[1]但因基因缺陷等原因，有些人从一出生就丧失健康权。孩子若遗传了父母存在缺陷的基因，则极有可能患上罕见疾病；患儿50%左右在婴儿或少年时期即可发病并快速发展，甚至急剧死亡。目前全世界已发现超过6000种罕见病，大约占人类疾病的10%，其中80%以上与遗传有关。[2]罕见病又称“孤儿病”。对于“罕见病”，医学界的界定方式不一，有些国家以患病例数的比例来界说，如美国是指患病例数少于20万，约占总人口的0.75‰；日本是少于5万例，约占总人口的0.4‰；澳大利亚是少于2000例，约占总人口的0.1‰；欧盟定义为患病率低于0.5‰。[3]世界卫生组织（WHO）将“罕见病”定义为患病例数占总人口的0.65‰～1‰之间的疾病或病变。我国尚未明确界定。一直以来，罕见病患者面临着医疗、经济及社会关系等多重灾难，包括诊治不及时、不规范、药少价高等诸多原因。为降低罕见病患者的医疗负担，改善这一群体的生存状况，欧美等发达国家和地区相继颁布了罕见病防治及药物的法律法规。其中，欧盟于2008年起在整个欧洲开展罕见病保障工作，但尚属于战略性的总体规划；2000年以前，无论是在欧共体层面还是在各成员国之间，对于罕见病的关注和相关政策都十分有限。2013年11月22日，英国卫生部了首个关于罕见病的应对策略，旨在更好地利用科技，用基因测试改变罕见病，将病人需要的人才、资源汇集起来，并促进了英联邦中4个国家间的合作。

一、英国《罕见病应对策略》介绍

（一）前言英国卫生部长在前言中宏观概述了罕见病应对策略的内容及目的，介绍了“罕见病”概念、病患发生概率，并针对英国为什么需要一个应对策略作了说明。其重点有三，一是保障患者权利；二是提高医疗领域彼此间的协同工作；三是提升医学科学水平。在应对策略的背景中，介绍了从2009~2010年欧盟及英国在罕见病方面的工作，强调了罕见病患者在治疗方面的突出问题。

（二）总体框架总体框架分五个方面，明确了至2014年2月底将采取的具体措施。框架的五个方面包括：第一，为罕见病患者提供帮助，即对罕见病群体、卫生部门及一些组织进行疾病调查，对患者给予帮助，提供疾病信息及诊疗资讯分享；第二，识别和预防罕见病，包含基因筛选、孕前和产前保健、产前和新生儿筛选，对于严重的遗传情况进行级联测试等；第三，诊断和早期干预，其中包含对于医学本科生、研究生等关于罕见疾病认知方面的高质量培训，明晰确定的医疗途径（必须有明确的、便利和有效的医疗途径，这些可能包括初级保健、当地医院、社区中心和专家临床中心；应该有共同的协作识别患者罕见疾病的危险，使病人得到快速的诊断，而不必每次都重新开始有一个不确定的检查结果），包含病人的角色、治疗评估、基因检测、编码和分类（准确地记录遗传信息以了解疾病的发病率和患病率，采用统一记录方式促进国际合作）、有效的技术支持等；第四，医疗协作，涵盖不同部门、不同医院治疗延误就诊并且诊疗护理衔接问题，可建立远程虚拟专家中心，实现信息资源共享，减少患者寻求帮助时间，汇集精确诊断疾病等；第五，研究的任务，以流行病学、经济学数据为基础，增加证明研究，在研究中保证和包含患者参与，受试者实验研究中要遵守道德法律规定、提高诊断效果、开展罕见病研究的协作、发展新治疗的合作关系等。具体措施有：公平的就医途径；提供以病人为中心的协调、专业的基本医疗服务；为专业医疗人员及病人提供诊断的证明基础及最佳的医疗资源；迅速有效地学习借鉴先进的罕见病诊疗方法；为患者及其家庭提供公平和持续的干预措施和支持；促进国民健康保险制度之间的协同工作，研究社区、学术界和产业界如何更好地了解罕见疾病和如何给予最好的治疗；支持教育和培训项目,使健康和社会保健专业人员更好地识别罕见疾病，帮助患者诊断和提供治疗途径；促进英国成为研究罕见病领域的领导者及合作者。

（三）应对策略其一，建立有效机制持续地进行罕见病研究，为病人提供服务。病人组织及英联邦的4个国家要深化合作。其二，提高对罕见病人的服务意识和对个人的教育、家庭、社会关系和工作能力等方面因素对罕见病的影响的意识。鼓励供应商在进行开发和管理服务时考虑罕见病对人们生活的影响。其三，鼓励英国国民健康保险制度和其他公共服务提供者之间有效和及时的联络。其四，确保病人和他们的家属在治疗决策、规划、评估和监测服务上有发言权。其五，考虑如何给予所有罕见病患者明确和及时的信息，比如其疾病状况和发展、诊疗方案及实际可行的支持等。其六，创建病人注册数据库，将现有病人数据进行联系并做好电子健康记录。其七，与疾病筛选委员会合作，以确保疾病早期筛查诊断。其八，与英国国民健康保险制度和临床医生建立合作，建立明确方便和有效的初级保健通路、二级诊疗、临床中心、区域中心以确保诊断治疗无障碍。创建有效的临床网络，根据患者的个人情况帮助决策咨询和诊断。其九，确保有适当的程序来评估治疗患者的治疗成本和收益。其十，提高罕见病医疗行业的教育意识,包括鼓励病人医疗、护理及相关专业诊所卫生专业人员参与培训项目，以获得实际的经验，确保临床技术用于鉴别诊断。其十一，继续完善罕见病服务规范，包括国家特殊保健途径和通用保健途径,最终达到均适用的通用保健途径，其包括:从童年到老年保证措施的质量和结果的无缝衔接；为所有罕见病患者提供适当的保健计划和疾病的预期。其十二，确保专业临床中心和科学之间的关系，将科学研究付诸实践。提供专业网络，实现跨区域的对话和协作。其十三，促进慈善资助，鼓励病人团体参与监管机构。其十四，在罕见病研究领域设置优先权，支持罕见病研究治疗。其十五，建立英国罕见疾病利益相关者论坛，监控整个英国策略的实现。论坛和英国国民健康保险制度罕见病咨询小组将提供机会确保英联邦的4个国家之间的合作。

二、其施行效果分析

英国卫生部说，根据新的应对策略，英政府拟在未来几年陆续出台以患者个体差异为依据而制订的更具个性化的医疗护理方案、培养具有专业能力的医疗机构、通过罕见病教学和培训等方式进一步提高对于罕见病应对的能力，使英国在世界罕见病研究领域居于首要地位。[4]英国《罕见病应对策略》在推进罕见病人的健康权保障和医疗服务事业中，起到了积极作用。

（一）对策施行前2010年，英国罕见病患者已超过350万人。英国罕见病主席阿拉斯泰尔•肯特曾说:“许多罕见病患者和他们的家属都必须经过多年的医学检查和程序后才能确诊，病人和家属还需努力找到能治疗疾病的医疗条件,并且不得不面对没有足够社会支持的生活。”一英国调查显示，46%的患者在罕见病症状出现后需等待一年才能得出正确的诊断结果，至少160万人未满足确诊需求和潜在的可避免的伤害；20%的患者需要五年才能等到最后的诊断结果；12%的患者等待最终诊断结果超过十年。25%的患者因为疾病去过三至四所不同的医院；12%的病人去超过五所不同的医院；68%的病人在最后的诊断前看了三个或更多医生；22%的病人在最后的诊断前问诊了六个或更多的医生。30%的患者认为从儿科治疗过渡到成人治疗存在问题；46%的患者在收到最后的诊断前至少有一个不正确的诊断；30%的患者接受了三个或更多误诊；52%的患者或家属感到在他们的病情诊断上没有得到足够的信息，同样多的患者认为病人互助组织是他们的主要信息来源；37%的病人认为他们没有人可以去询问信息；只有33%的患者认为社会给予了他们足够的支持；不足30%的人觉得他们的心理需求得到足够的支持。觉得他们的财务问题得到足够支持的只有24%。在护理方面，75%的病人没有一个专门的护理协调员或保健顾问；调查中也涉及到患者反映就医医院路途遥远，不能就近医疗的问题。问题主要包括:很难获得正确的诊断，病人经常谈到严重的延迟诊断和误诊；病人和家属努力获取病症的信息，但其医疗和非医疗的需求缺乏支持；诊疗护理不够协调,尤其是在从儿科治疗向成人治疗过渡的过程。

（二）对策施行后的成效1.提高了政府关注度和患者服务质量。罕见病策略最大的特点是始终坚持以病人为中心，让罕见病患者在如何发展服务上有发言权，让政策制定者深刻了解到罕见病患者在生活中需要克服的障碍。英国罕见病策略在实施中，RareDiseaseUK(RDUK)作为罕见病患者及帮扶者的联盟，吸收了病人、临床医生、研究人员、学者、和对罕见病感兴趣的个人。其在促进各国落实罕见病策略，提高政府关注度、为患者提供高质量服务，促进交流与合作中发挥了重大作用。2.罕见病病患所获得的帮助和信息更多。英国也与著名罕见病网站Orphanet深入合作，为罕见病人提供更多帮助及诊疗信息。为了落实罕见病策略，成立了罕见病利益相关者论坛。英国政府要求这个论坛与四个国家合作，监督国家战略的实施，保证了各领域工作顺利进行。3.罕见病研究、治疗与护理的领先能力提升。英国在很大程度上促进高质量的生物医学研究转化为干预措施，这将改变患者及其家庭。他们经常与国家健康研究所交流,它现在已经将罕见病列入议程。罕见病是万人基因工程三个重点领域之一，英国公共卫生规划将建立全国罕见病和先天性畸形登记。英国罕见病的研究、治疗与护理被公认为世界领导先者，其在罕见病发展上的经验值得世界各地借鉴。2013年11月，在英国出版了罕见病策略之后,其有一系列活动解决打算如何实现51个承诺。

（三）对策施行后的问题罕见病策略之后,英联邦的4个国家虽积极地开展一系列活动，但进展参差不齐。1.国民健康保险严重超支。英国采取的是国家医疗模式，患者药品的获得途径源于医院药房，罕见病的治疗药品全额报销。国民健康保险制度所作的很多专业改革变得不透明，这很令人遗憾。这造成了相当大的外部利益相关者之间的不安，其感觉在某些方面,国家层面的利益计划和相关承诺策略，会因短期私利而面临丧失的危险。英国国民健康保险制度的停滞状态给国民带来了越来越多的担忧。尽管有了一个希望的开始,但英国国民健康保险制度的效果令人失望，英国国民健康保险制度出现严重超支的现象。[5]2.专家中心、慈善组织及研究机构存在问题。英国建立了一个专家中心“工作组”，用以审查英国国民健康保险制度的活动并调整缩减预算、规划未来发展。该中心希望国家主管机构任命专门的机构将事情再次推动。关注病人群体在英国策略范围之内只能少量使用经费的问题，使罕见病研究费用的分配更加合理，提高资金运用的透明度。疾病研究慈善机构中，大的慈善机构大多资助常见病研究，而罕见病的资助机构通常为小的慈善机构。对于罕见病研究效果的评议，由于罕见病研究者少，很难找到罕见病研究领域的同行进行评议并提出专家建议。对于招募患者并完成许多变量研究的审批流程繁琐，耗时和昂贵的问题，英国正在创建综合研究应用系统，以期简化程序，方便罕见病研究。3.罕见药研发、价格、使用模糊化。英国没有像其他欧盟国家那样制定药品研发的激励政策，而是通过策略的实施对罕见药的临床研究提供相应的帮助，间接支持和鼓励罕见药的研发。在价格方面，允许药企自主定价，以临床附加值、同类产品的价格和销售量等为考量因素，但要求必须符合药品价格监管计划的利润管制标准。爱尔兰的罕见药价格常常会成为其他欧盟国家的定价参考。[6]英国设立了罕见药指导中心，并出台同情用药制度。具体规定若某种药品对改善罕见病患者的健康是必不可少或没有适宜的治疗药时，则可准许药品进行标签外的使用。但有时临床医生对罕见病的认知和诊疗手段的不明确，存在着标签外使用的模糊化问题。

三、我国罕见病患者的现状及困境

我国已整理的罕见病名录有269种，患者的数量目前大约在1000万~2000万例。[7]从国内17家罕见病组织中获取的我国罕见病患者的基本信息可知，我国常见的20余种罕见病中，患者以人数从多至少排列依此为血友病、重症肌无力、脊髓小脑共济失调症、苯丙酮尿症、成骨不全症、白塞氏病、结节性硬化症等。其中，鲁、苏、粤、冀和北京地区比例偏高，偏远省份且少数民族地区比例明显偏低；在局部地区城乡间无大差距，农村相比于城市略高；受调查对象中，男性患者占绝大多数达到86％，未成年人占三分之一左右；60%以上的罕见病患者曾到医疗机构接受针对该罕见病的治疗，甚至频繁就医，但因被误诊、缺乏治疗方法、治疗费用过高、缺少有效药物或药价太高等，近五成罕见病患者认为就医效果不理想。[8]至今国内对于“罕见病”尚未有官方界定，缺少具体的专门保障政策和法律规范。我国罕见病患者所面临的困难是多方面的，既有诊断、用药等医疗本身及其经济问题，又有社会适应性等人文障碍。

（一）诊断、用药等医疗本身及其经济问题和英国等国家一样，无论是罕见病的基础研究，还是临床诊断技术都远不能满足患者需求。因罕见病患病率低，临床和流行病学相关资料缺少积累，医护人员对于罕见病的认知寡薄，大部分罕见病尚无有效的筛查手段和方法，致我国罕见病误诊率也高于其他常见病，很多罕见病患者都辗转多家医院后方能明确诊断。在治疗中，绝大多数罕见病缺乏效果显著的治疗方案，其中遗传性疾病多数无有效治疗药物。最为严峻的问题是，仅有的药品价格昂贵，多数家庭难以负担。目前，随着我国社会医疗保险类型不断多样化，多半罕见病患者已参加了医保。但因保险类型有所差异，报销比例从10%以下到50%左右不等，总体报销比例较低。而80%以上的罕见病患者未参与任何商业保险，这不仅缘于这类群体购买能力低，更深的原因在于他们无处购买，且大多数商业保险将该类疾病列为免责条款。

（二）生育、求学、就业及社会融入问题罕见病主要来源于家庭遗传。早发现、早诊断、早干预是预防和治疗罕见性遗传病的重要手段。但我国一些地方组织和个人，对婚前医学检查、孕前优生健康检查、孕期产前筛查、产前诊断和新生儿疾病筛查的“三级预防”措施并未重视或严格实施，不作遗传咨询而盲目生育等，继而产生不可逆转的严重后果。罕见病患者在教育、就业等方面的权益缺失也是不容忽视的问题。学校可能会因为接受一个罕见病患者入学而带来额外的负担和风险，用工单位亦然。目前国内大多数罕见病家庭只是自发成立各类罕见病病友群，政府相关部门还未具体设计罕见病患者入学、就业等的帮扶与支持机制，对该群体的歧视或明或隐，关怀和救助不足。全社会对罕见病认知度较低。罕见病群体自觉人微言轻，大多数人情绪在“坏”到“更坏”之间波动。有个年轻患者自述，在中国得病，就像结婚，开始会甜蜜，之后会出现各种问题。大意就是最初会有来自家人的关注和不遗余力的救治；但善待中是过度的同情，然后来自各方恶心、歧视———有些疾病的患者经常不被人理解，不能获得应有的帮助和体谅，包括医生不能获得的帮助和体谅；有些病症经常被理解为“心情不好”，乃至还会被他人嘲讽“这么点挫折都受不了”，被定性为“心理原因”，导致患者家属对患者的病情产生怀疑，认为其过分夸张。

（三）医疗单位及医药企业的无奈前文从患者视角已知罕见病缺医少药及药价畸高的现实，而医疗单位、医药企业自有苦衷。“罕见病”不是指一种病，而是很多病的统称，除遗传因素所致之病外，还有由于环境污染、产妇高龄化、生活工作压力增大等多种不利因素诱发出的新的疾病。迄今，有治疗方法的罕见病不足5%；我国罕见病基础研究弱，其成果向临床应用的转化更是滞后———医院多存在罕见病发病率资料空白、诊断方法匮乏、治疗手段不规范的问题[9]，且也会因罕见病治疗效益低而轻视它；再加上个别患者误将“出院”当成是“痊愈”，由此形成医患之间期望值与诊疗效果间的巨大反差，从而导致医疗纠纷比例偏高。药品生产企业因罕见病药品市场需求小、研发成本高、几无利润可言而缺乏生产动力。罕见药的生产经营制度不健全，政府间的各项政策缺乏有效的激励、引导和协同，加之无罕见病药品进口绿色通道，结果导致有效治疗罕见病的药物持续性缺乏、大部分罕见病无药可医或罕见病药品价格昂贵。

（四）保险及其他保障机制短缺目前我国医疗保险制度包括公费医疗、城镇职工、城镇居民和新型农村合作医疗四种模式。近年来，国家在社会医疗保险、最低生活保障等方面不断努力，使罕见病患者获得了一些扶持。我国基本医疗保险主要用于支付基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准这三大目录规定范围内的药品和诊疗费用，没有具体的针对罕见病的医药方面的法律、法规，罕用药通常未能进入医保药物目录，这就使得罕见病患者“参保”后的高治疗费用仍需自行承担。2009年我国新医改方案的推出，大幅提高了我国医疗保险覆盖率，但是“低水平、广覆盖”的医疗保险模式并没有提出与罕见病相关的诊断和治疗的方案，这同前文所述的求学、就业受阻，社会参与机会低等问题一起，皆显现出了我国罕见病保障机制的短缺性。

四、启示与建议

罕见疾病是典型的民生问题。关爱并切实保障罕见病群体利益，是关注生命质量、提高弱势群体医疗健康、实现社会公平的大问题。

（一）明确罕见病认定标准及尽快立法缺少具体明确的认定标准，罕见病患者病例数量统计则无法进行，罕见病误诊、漏诊变得更容易，医药费用无法报销，权利保障措施难于施行，罕见病的防治工作也将落空。罕见病预防、诊疗、保障、救助等环节中应有针对性的法律规定，建议像英国及欧盟等那样，既有战略性的总体规划，又有逐步落实的具体对策。英国策略中的优先权，即“在罕见病研究领域设置优先权，支持罕见病研究治疗”以及通用保健途径，即“从童年到老年保证措施的质量和结果的无缝衔接，为所有罕见病患者提供适当的保健计划和疾病的预期”，都将为我国罕见病患者权益保障立法提供一个很好的思路。

（二）引导罕见病医疗、企事业及社会组织间开展合作罕见病立法可以被视为是公共部门保障集体健康权利、应对集体健康风险而进行的理性建构与必要投资。[10]在医疗领域，通过基因检测和科学育儿等技术手段，以阻断罕见病的基因遗传。就诊时规范整理罕见病患者信息，逐步创建起全国性的罕见病病例系统和病人数据库、资源库，构建全国甚至全球的罕见疾病网络，推动罕见病预防与诊断研究，鼓励医学科技工作者对罕见病开展深入调查和研究，尽早建立专业的罕见病治疗护理中心，并指导患者用药。临床研究方案的设计能简化孤儿药品评审批程序，制订孤儿药优先审评的实施细则，包括临床实验减免及特殊审批。开展罕见病相关知识的防治教育，对罕见病患者进行特殊教育；对于治疗及药物的使用给予专业、科学、有效的辅导；规范罕见病的治疗及药物的使用；让公众了解罕见病，也提高社会认知率和关注度。

基因治疗的策略篇13

分类号　B849；R395

1　传统认知行为治疗面临的问题与挑战

自Beck发表《抑郁症的认知治疗》以来，传统认知行为疗法在许多心理障碍的治疗方面得到广泛运用，其疗效也得到相关实证研究的支持。但是运用传统认知行为疗法治疗人格障碍患者时，通常很难产生效果，即使少数患者症状有改善也容易很快复发。传统认知行为治疗的疗程较短，并把缓解患者的症状、建立改变的技能和解决当前问题作为治疗目标。这种疗法对患者存在一些假设，满足这些假设是产生治疗效果的必要条件，而有人格问题的患者具有许多心理特质，这些特质使得他们无法满足传统认知行为疗法的这些假设。

假设一：患者会遵守治疗程序。认知行为理论认为患者有求治动机，只要在治疗中给予一些积极强化，他们就会遵守必要的治疗程序。但是，人格问题患者的求治动机很复杂，他们更感兴趣的是获得治疗师的安慰，而不是解决自身的问题。他们不完成家庭作业，也不愿学习自我控制的策略。

假设二：患者能够了解自己的认知和情绪，并报告给治疗师。认知行为治疗师认为，经过一定的训练，患者能够观察并记录自己的想法和感受，逐步具备自我监控的技能。但有人格问题的患者通常回避深层的自我洞察，他们无法接近自己的认知和情绪，通过回避重要情境来减少自身的负性情绪，而这是认知行为治疗的很大障碍。

假设三：患者的问题可以通过认知行为技术得到改变。有人格问题的患者通常具有刻板的人格特点，他们问题的关键是歪曲的自我认同，为了保持自我认识的一致性，他们刻板地坚持对自己的歪曲看法，改变这种形成多年的自我认同对他们而言是具有毁灭性的，仅通过认知行为技术很难改变他们歪曲的信念和自我挫败的行为。

假设四：患者可以在短期疗程内与治疗师建立合作的咨访关系。建立治疗关系的困难并不是认知行为疗法关注的问题，但是对于人格问题患者却是一个很难克服的障碍。许多有人格问题的患者在生命早期没有与重要他人建立安全的依恋关系，他们终生受到人际问题的困扰。咨访关系是患者人际关系的一部分，人格问题患者要与治疗师建立信任、合作的关系是十分困难的，传统认知行为疗法没有考虑这一点。

假设五：患者的问题明确具体，可以作为治疗目标。认知行为疗法把患者的具体问题作为治疗目标，但对于有人格问题的患者而言，他们的问题是慢性、模糊、弥散的，很难确定问题到底是什么。他们从记事起就在生活的很多方面都不满意，他们不能在工作中发挥潜能，不能与同伴友好相处，无法建立长期的恋爱关系。这些泛化了的内容很难确定一个统一的主题，无法成为认知行为疗法的治疗目标。

2　图式的概念及生物机制

2.1图式的概念

Beck在1967年发表的《抑郁症的认知治疗》中提到，抑郁症是由于个体存在许多对自身、对世界和对未来的认知歪曲造成的，适应不良的认知图式是这些认知歪曲的基础。后来很长一段时间内，人们都把关注的焦点放在了认知歪曲上，而对图式的作用则研究甚少。由于传统认知行为疗法在治疗人格障碍中受挫，与Beck一起工作的Young经过20余年的理论和实践探索创建了图式疗法(schema therapy)。图式疗法是在传统认知行为疗法的基础上，结合依恋理论、客体关系理论、格式塔理论和建构主义理论的整合治疗模型。

图式治疗中一个贯穿始终的概念是早期适应不良图式(early maladaptive schema)，治疗师通过对患者早期适应不良图式的评估、干预和修复，促进患者的改变。早期适应不良图式，包括认知、情绪和躯体感觉等方面，是个体在童年或青春期形成的关于自我以及自我与他人关系的弥散性主题，这个主题有显著的功能不良并会影响个体一生。早期适应不良图式是未满足的核心情感需要(对他人的安全依恋、自主性和认同感、表达正当需要的自由等)、早期经历和个体情绪气质的共同作用下形成的。个体在早期环境中基本的情感需要没有得到满足，作为对当时环境的一种消极适应，个体建立起自我挫败的适应不良图式。早期适应不良图式一旦形成，就会影响个体生活的各个方面，并可能伴随个体一生。因为即使这种图式不再适用于当前的现实情境，但个体为了认知一致性的需要，仍会用歪曲的方式看待自己、他人以及整个世界，图式影响个体对生活事件的认知加工，个体在早期适应不良图式的作用下以自我挫败的方式生活。

Young等人确定了18种早期适应不良图式，并根据未满足的情感需要的不同，将这些图式分为分离和拒绝、缺乏自主性和能力、限制不足、他人指向、过于警惕或压抑五个类别。另外，还确定了回避、屈从和过度补偿三种适应不良的图式应对方式(coping style)。

2.2图式的生物机制

许多人格障碍患者在生命早期有创伤性经历，加工创伤事件的情绪记忆与认知记忆的大脑机制是不同的，情绪记忆贮存在杏仁核，认知记忆贮存在海马和高级皮层。与海马和高级皮层相比，杏仁核系统有很多不同的特征，杏仁核的信息加工是无意识的、自动化的、泛化的，加工速度比海马和高级皮层更快，贮存在杏仁核中的情绪记忆是永久性的。早期适应不良图式包括情绪、躯体感觉和认知等方面，当个体遇到与形成图式的童年事件相关的刺激时，贮存在杏仁核中的情绪记忆会无意识的、自动化的先于认知记忆被激活。在与创伤事件相似度很小的情境下，皮层的选择性信息加工使得认知记忆不会被激活，但杏仁核泛化的信息加工很容易激活情绪记忆，而且这种情绪记忆很难彻底消除。创伤事件的情绪记忆与认知记忆加工机制的不同，为单一的认知方法不能改变图式提供了解释。

3　图式的评估与治疗

3.1图式的评估

图式治疗包括图式评估和图式改变两个阶段。图式评估阶段首先要做的就是评估患者是否适合图式疗法。图式疗法并不适用于所有患者，精神病患者不能接受图式治疗。对于有严重危机、急、中等程度的物质滥用障碍等患者也不能直接接受图式治疗，但患者的急性症状缓解后可以采用图式疗法。

确认患者适合图式治疗后，运用Young的图式问卷明确患者的图式，向患者传授图式模型的知识，使患者能够辨认自己适应不良的图式应对方式，了解自己的应对反应如何使图式持久化。评估阶段还

要运用情绪策略――意象工作，治疗师在图式框架下对患者意象的内容给予解释。意象工作可以进一步确认患者的核心图式，理解图式形成的早期根源，并把早期来源与患者当前的问题联系起来。除了图式问卷的施测以及意象工作外，图式评估还包括生活经历访谈和自我监测评估等。图式评估阶段结束时，治疗师和患者要形成完整的图式案例化概念，并对包含认知策略、行为策略和情绪策略的图式治疗计划达成一致意见。建立信任的咨访关系也是评估阶段一个重要内容。

3.2图式的改变

图式评估完成后进入图式改变阶段，在这个阶段治疗师要根据患者的需要，灵活地将认知策略、情绪策略、行为策略和人际策略结合起来，用更健康的行为反应取代适应不良的应对方式，促进患者图式和应对方式的改变。

3.2.1认知策略

认知策略通常在图式改变阶段最先使用，目的是使患者认识到图式不是绝对的真理，而是有待检验的假设。具体的认知技术包括：1)验证图式的有效性，列出所有支持和反驳图式的客观证据。证据涉及患者现在和过去的全部生活经历。通常患者容易找到支持图式的证据，很难找到驳斥图式的证据，需要治疗师引导患者寻找自身及外界的积极信息。2)重构支持图式的证据。治疗师将患者视为支持图式的证据罗列出来，对这些事件进行重新归因。对于患者幼年时的证据，可以解释成早期环境或父母的局限性所致，并不是幼年时患者的错；对于来自童年以后的证据，可以解释成患者将幼年学到的不良应对方式带到了以后的生活中，使得图式成为患者生活中自我实现的预言。3)评估患者应对方式的利弊。分析患者应对方式的利弊，使患者认识到这些在幼年时具有适应性的应对方式，在当前的环境中是自我挫败的，他们应该用更健康的行为取代原来的不良应对方式。4)在“图式一方”和“健康一方”之间进行对话。借鉴空椅子技术，开始由治疗师扮演健康一方，患者扮演图式一方，双方就图式进行辩论，后面由患者自己扮演两个角色，目标是使患者学会独立、自动的成为健康一方。5)填写图式闪光卡和图式日记。图式闪光卡包含驳斥图式的有力证据以及图式激发时的健康反应，供患者在图式激发时阅读。图式日记是在图式激发时，由患者自己建构应对图式的健康反应，通常在熟练使用闪光卡后运用，以上5个认知技术之间有前后联系，治疗中通常按照上述顺序运用它们。有效的认知策略使患者认识到自身图式及应对方式的弊端，并学会在图式激发时运用认知技术与图式作斗争。

3.2.2情绪策略

图式治疗通过意象工作唤起患者与早期适应不良图式相关的情绪，并对处于这种情绪下的患者进行再抚育，部分满足患者童年时未获得的情感需要，使患者获得新的情绪体验，并从这种正性的情绪体验中得到自我改变的力量。对很多有人格问题的患者而言，情绪策略的效果是最显著的。

情绪策略通常在认知策略之后使用。治疗师引导患者想象童年时与重要他人(通常是父母)相处的负性情境，帮助患者表达在那个情境下愤怒、悲伤的强烈感情。表达愤怒帮患者意识到自己有情感需要的权利，并把已内化的父母批评声音与自己分离；表达悲伤帮患者认识到童年时适用的图式现在已不再适用，同时帮助患者产生对童年自我的同情，真正做到原谅自己。在患者处于强烈情绪状态的时候，治疗师在获得患者允许后进入想象的情境，对这个脆弱的儿童进行再抚育，部分满足他们没能从父母那里得到的情感需要，让患者能够从脆弱儿童模式逐渐进入到健康成人模式中。另外患者还可以在会谈外给那些曾经伤害他们的人写信，在信里表达他们的感情并肯定自己的需要。这些信只在治疗会谈中阅读，并不寄给收信人。

3.2.3行为策略

行为策略帮助患者克服行为改变中的障碍，减少复发的可能性。经过图式评估和认知、情绪策略，可以明确患者的不良应对方式是回避、屈从和过度补偿中的哪一种，行为策略就是要帮助患者用更健康的应对方式来取代原来适应不良的应对方式。

行为策略每次致力于改变一种行为，而不是一次改变整个行为模式。与认知行为治疗不同的是，图式治疗不是从容易改变的行为着手，而是在患者可接受的范围内把最严重的问题行为作为最先攻克的目标。患者在治疗中用想象和角色扮演来练习健康行为。治疗师帮助患者设计行为家庭作业，同时也使用传统的行为技术，如放松训练，自信训练，愤怒管理以及对恐惧情境的逐级暴露等。治疗师要使患者意识到自己的某些同伴选择和生活决定如何使图式持久化，帮助患者作出更健康的选择，以打破患者原来自我挫败的生活模式。

3.2.4人际策略

人际关系问题是许多人格问题患者的核心问题。图式疗法认为，咨访关系是患者人际关系的集中体现，在咨访关系中患者的早期适应不良图式很容易被激活，此时治疗师要开放、直接的探讨患者的图式和应对方式，运用认知、行为和情绪策略，与患者建立安全、信任的咨访关系，使患者获得与他人建立安全依恋关系的新体验。图式疗法的咨访关系有两个特征，一个是共情对质的治疗姿态，另一个是有限制的再抚育。共情对质，是表达对图式形成和固化的理解，同时使患者面对改变的必要性，寻找共情和对质间最适当的平衡点。有限制的再抚育，是在治疗关系的适当范围内，提供患者需要但童年时没有被满足的情感需求，使患者得到一种“矫正的情感体验”。

图式治疗不仅关注患者的图式和应对方式，也关注治疗师可能存在的图式和应对方式，在咨访关系中治疗师图式的激活会阻碍治疗进程。图式治疗师需要充分了解自身的图式和应对方式，也需要在治疗早期评估自身图式和应对方式对特定患者的影响。如果评估结果是治疗师图式可能在治疗中被激发，那么治疗师可以在治疗前作好充分准备，在治疗中随时保持清醒的觉察，并在必要时寻求督导的支持。但如果治疗师认为自己目前还无法处理自身图式被激发的情境，则应该在正式治疗前寻求转介。图式治疗理论阐述了10种治疗师图式和应对方式对咨访关系的消极影响，对实施有效的治疗很有借鉴意义。

4　图式疗法与修改后的认知行为疗法的比较

为治疗人格障碍患者，Beck和同事对认知治疗模型作了修改，并把人格看作是“特殊的社交、动机和认知－情感过程”，人格包括行为、思维过程、情感反应和动机需要，图式是构成人格的基本成分。Alford和Beck在1997年提出图式概念“为促进一定心理治疗方法的整合提供了一个共有的语言”。按照Beck的模型，“核心信念”代表了图式的内涵，即认知内容。Beck的新模型也更强调治疗关系的重要作用。图式疗法与修改后的认知行为疗法有共同点也有差异。

4.1图式疗法与修改后的认知行为疗法的共同点

Young创建图式理论前主要受到Beck的认知治疗的影响，所以这两个理论有很多相似之处。概念上，两个理论都强调人格的认知、动机、情绪、遗

传构成、应对机制以及文化影响，都认同关注人格的有意识需要和无意识需要两个方面。治疗方法上，二者都鼓励患者和治疗师之间的高度合作，也倡导治疗师在引导会谈和治疗中的积极作用。两个理论都认为经验在认知改变中起很重要的作用；都鼓励患者纠正包括图式在内的认知；二者有很多共同的认知技术和行为技术。

4.2图式疗法与修改后的认知行为疗法的区别

虽然有这些相似性，但图式治疗和认知治疗在治疗方法上仍存在很大差异。认知治疗最初是用于减少轴I障碍的症状，而图式治疗从一开始就关注人格障碍和慢性终生问题，缓解症状的技术与改变人格的技术有很大的差异，这可能是二者差异的重要原因。

第一，图式治疗是“由里及表”而不是“由表及里”的。图式治疗从核心问题――图式着手，逐步在图式与表层认知(如自动想法和认知歪曲)之间建立联系，最终促使患者从内到外的改变。而认知治疗师从表层认知入手，即使患者的核心信念在治疗中没有改变，但他的症状很可能也会减轻。在图式治疗早期，治疗师关注的是患者的惯用模式而不是当前问题，治疗师会在患者图式、应对方式和模式上花费很多时间，而且图式治疗没有很强的结构性，治疗师很少作正式的议程安排，治疗疗程较长。相反，认知治疗把缓解患者症状作为主要目标，并不关注患者的惯有模式，治疗进程有明确的日程安排，通常疗程较短。

第二，图式治疗强调早期经历。认知治疗不重视童年经历，不关注患者认知信念的来源，包括核心信念的来源。图式疗法认为患者的早期经历是图式形成的根源，患者在童年时的正常情感需要没有被满足导致图式的形成。了解患者的早期经历可以为患者图式的形成提供合理解释，这能帮助患者从情感上远离图式。图式治疗理论阐述了18个图式形成的常见原因，并且有评估这些原因的工具。图式治疗的情绪策略大多是在与童年经历相关的意象工作中实现的。

第三，意象工作是图式治疗的重要技术。认知治疗只会在行为练习中运用想象技术，而不会把它作为治疗的关键部分。而图式治疗中意象工作是一个重要的治疗策略，通过意象工作，探索图式的形成根源，帮助患者宣泄不良情绪，并对患者进行有限制的再抚育。许多有关认知治疗的文献中提到，“棘手认知(hot cognitions)”(强烈情绪下的想法)比“冷静认知(cold cognitions)”(情绪平稳时的想法)更容易被改变。意象工作是会谈中刺激棘手认知的有效方法，但认知行为治疗并未充分利用这个技术。

第四，治疗关系的作用不同。两种理论都认可治疗关系对治疗的重要性，但运用它的方式完全不同。认知治疗中治疗关系是促使患者配合治疗的媒介，是完成治疗过程的载体，只有在治疗关系阻碍了治疗进展时，治疗师才会关注治疗关系。图式治疗中治疗关系是促使患者改变的主要方法，是实施治疗的基本策略之一，治疗关系被看作是评估和改变患者人际关系的最佳情境。图式治疗以两种模式运用治疗关系，一个是当图式在会谈中被激活时，在不超出治疗关系的范围内，以共情对质的态度评估和改变图式；另一个是在治疗关系中完成有限制的再抚育，向患者提供童年时未满足的情感需要，使患者获得一种“矫正的情感体验”。

5　研究展望

5.1当前的实证研究

图式治疗是以认知行为疗法为基础结合多个理论流派形成的整合理论，起初用于治疗难以治愈的人格障碍患者，对于有人格问题的轴I障碍患者，在其急性症状缓解后图式疗法也适用。后来Young等研究发现，图式治疗对于慢性抑郁、焦虑、进食障碍、夫妻问题、维持满意的亲密关系等问题也有显著疗效。对于罪犯和防止物质滥用复发也有帮助。

图式治疗的临床效果也得到其他国家学者的实证研究支持。挪威的Nordahl运用图式疗法治疗6个边缘型人格障碍(按照DSM一Ⅳ的诊断标准)患者，疗程最短18个月，最多36个月。结果表明，所有患者在治疗期间都得到系统的改善，其中5个患者的治疗效果在治疗结束后保持了1年以上，有3个患者在治疗结束时已不符合边缘型人格障碍的诊断标准。英国的Bamlber运用Young的图式疗法治疗一个患恐怖症达30年之久的47岁男子，该男子采用药物治疗、精神分析治疗、催眠和认知行为治疗都没有效果。经过7个月的图式治疗后，患者的早期适应不良图式分数显著降低，许多早期适应不良图式分数为零，患者的症状得到显著改善。

5.2未来展望

心理治疗理论发展到今天，不同理论流派间的借鉴和融合已屡见不鲜，临床实践者更关注的不是流派归属问题，而是产生治疗效果的有效方法，图式疗法就形成于这样的背景下。由于传统认知行为疗法在治疗人格障碍中受阻，Young创建了包含认知、行为、情绪和治疗关系等多个要素的图式治疗。图式治疗既采纳了认知行为治疗的认知策略和行为策略，还体现了心理动力学派对早期经历和治疗关系的重视，同时也强调了格式塔理论中情绪宣泄的重要作用。图式治疗的发展并不是对认知行为治疗的全面质疑，实际上具有急性症状的轴I障碍仍适合运用认知行为治疗，而由人格造成的慢性问题则适于采用图式治疗，两种治疗方法的侧重点不同。图式疗法的整合优势为其未来发展带来空间，但是，作为一种新的治疗理论，图式疗法还存在一些有待解决的问题。

首先，图式疗法的理论架构还有待进一步完善。图式治疗理论包括认知、行为、情绪和咨访关系四种治疗机制，每个机制能够实现不同的功能，但四种机制之间的内在联系以及治疗中如何相互作用尚不清楚，这就不利于在治疗中灵活地将它们结合起来，实现最好的治疗效果。对于有较好疗效的个案，也很难识别是某种机制更有效，还是几个机制的共同作用产生效果。

第二，对图式治疗的有效性还没有严格控制的研究。虽然已有单独个案的研究证实了图式疗法的效果，但目前还没有图式疗法与其他心理治疗方法的比较研究，特别是与治疗人格障碍的相关方法如辨证行为疗法和精神分析疗法的比较。对于一种新的治疗方法，没有与其他疗法比较的效果研究显然还缺乏更好的说服力。

第三，样本数量较少，推广存在一定问题。由于图式治疗主要针对人格障碍患者和有慢性人格问题的患者，这类患者的数量不多而且求治动机较差，寻找被试本身有一定困难。另外由于图式治疗的疗程相对较长，加之人格问题的复杂性，治疗需要投入很大的人力和物力，在一个研究中对大量被试实施治疗比较困难。因此目前的图式治疗研究中涉及的患者人数都比较少，样本缺乏代表性，这为图式治疗效果的推广带来一定的限制。