中医的相关政策范文

导语：想要提升您的写作水平，创作出令人难忘的文章？我们精心为您整理的5篇中医的相关政策范例，将为您的写作提供有力的支持和灵感！

篇1

调整服务模式   

目前，我国药品零售业还处于成长期，由于受传统经营模式的影响，仍然没有摆脱“等客上门”的坐商经营格局。因此，零售药店应针对消费市场需求，及时调整经营思路，开辟形式多样的服务模式和营销渠道。例如，重庆出现的汽车药店，经营者以汽车为店，有目的地选择农村集市，为广大农村消费者提供流动的药品销售服务，方便了农村边远地区群众购药。上海第一医药商店设置的OTC自动售药机，以及江苏、浙江等一些地区推出的“24小时药房”服务，都给老百姓的购药带来了便利。再如，国外比较成熟的经营方法━━超市药店，典型的做法是采用开架方式让消费者自选购药，这种服务方式有效地增加了药店的亲和力和与消费者间互动性，使消费者获得自主购药的便捷服务。 

丰富服务内涵   

扩充服务内涵，是药品零售企业提升服务品位和档次的重要前提。零售药店应建立以人为本、以消费者为中心的服务理念和以提高药师素质、管理质量、服务质量为核心的服务体系，提升服务层次，用细节来体现服务质量，用行动来强化服务营销，打造零售药店赖以生存和发展的服务品牌。一是加强从业人员的业务训练，提高专业素质和服务技能，使其能够用自己的知识和技能去帮助消费者，为消费者提供选药、导购、用药的咨询和指导服务，帮助消费者建立安全合理用药的意识。二是与消费者建立稳定关系，经常保持联系，通过对消费者进行跟踪服务，形成消费者用药档案，从而建立了企业稳定的消费群体。例如广东等沿海地区的一些药品零售商家借鉴现代商业营销模式，推出的优惠卡、会员卡、贵宾卡等营销服务，既留住了老顾客，又发展潜在的消费人群，取得了较好的效果。三是做好药品零售的事前、事中、事后服务。根据来店消费者的病情和需求，向其准确介绍相关药品的疗效、价格、不良反应等信息，并真诚地提出推荐建议，使之想买；在消费者选定所需药品后，能给予其正确的用药指导，使之会用；同时做好对消费者用药情况的及时随访，为消费者用药提供真诚细致的全程服务。 

篇2

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）与中医文献中“顽痹”“鹤膝风”等相似，但由于中医学的固有辨证模式，使中医对RA的认识停留在辨证施治阶段。辨证施治具有其优势和特色，由于受到主观条件影响较大，如患者自身表现、医疗环境、医者主观判断和医术水平，以及学术流派观念不同等，往往会造成分型和治疗的差异，给临床医生准确判断、交流病情和为患者提供精确、规范化的治疗带来阻碍。

近年来，随着免疫学不断发展，西医对RA的认识和治疗更加注重参考实验室指标，各类临床观察指标也逐渐被纳入诊断和治疗标准当中。为了能更好的发挥中医学的辨证优势，中医学者应当借鉴西医的成果，不断推进中医辨证的客观化。

通过对近10年来的文献检索，笔者现对RF、AKA、APF、抗CCP抗体等几个与诊断相关的免疫学指标进行讨论分析，其他实验室指标如红细胞沉降率、C-反应蛋白、血红蛋白、血小板等不予讨论。

1 类风湿因子（RF）

血清学RF是临床观测和诊断RA最常用也是最基础的指标，RF分IgM、IgG、IgA 3型。临床常检测IgM-RF，在RA患者阳性率为60%～80%，但特异性不高，除RA外还可见于其他自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、原发干燥综合征等）、细菌或病毒感染性疾病（如丙型肝炎、肺结核、牙周炎及细菌性心内膜炎等）和3%～5%的健康人以及10%以上的老年人。IgM-RF与骨侵蚀有关，IgM-RF、IgA-RF阳性患者预后差，受累关节数多，3型RF同时升高较单独1型升高的患者病情重。IgM-RF、IgA-RF、IgG-RF联合用ELISA法检测可明显提高RA诊断的准确性。隐性RF（HRF）是指与自身IgG结合而活性被遮盖的那部分RF。由Allen将RF阴性患者的血清经酸化吸附后制备含IgM洗脱液显示出RF活性，又可被IgG抑制而证实。HRF的检测提高了RF阴性及幼年RA患者的早期诊断率和准确性[1]。

我国学者多将RA按中医证型分为寒湿阻络、湿热阻络、寒热错杂、痰瘀互结、肝肾阴虚5大证型，有学者通过研究发现，RF在这些中医证型中存在较为明显的差异。姜泉等[2]对475例RA患者进行6种证型分类，RF均数均高于正常参考值，但各证型间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），按其均值大小依次排序为：气阴两虚型>湿热痹阻型>肝肾两虚型>瘀血阻络型>痰瘀痹阻型>寒湿痹阻型。谢丽萍等[3]对106例RA患者按中医证型进行RF滴度测定，发现肝肾阴虚型RF指标在寒湿阻络、湿热阻络、寒热错杂、痰瘀互结、肝肾阴虚5大常见证候类型中均数最高。胡晓蕙等[4]对122例活动期RA患者中医证型与RF的关系统计分析结果表明，湿热阻络型、寒热错杂型RF阳性率最高，阴性率为12%，寒湿阻络型、痰瘀阻络型、肝肾两虚兼外感型阴性率为33%。鲁丽等[5]对201例RA患者RF指标进行研究发现，RA患者RF指标与病情活动程度相关。RF在寒湿痹阻与湿热痹阻、肾气虚寒证候间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。对中医各证型的RF进行分析，得出RF-IgG按其均值大小排序为：湿热痹阻>肾气虚寒>肝肾阴虚>寒湿痹阻>痰瘀痹阻。RF-IgM各证型间比较，按其均值大小排序为：湿热痹阻>肾气虚寒>肝肾阴虚>寒湿痹阻>痰瘀痹阻。RF-IgA各证型间比较，按其均值大小排序为：湿热痹阻>肝肾阴虚>肾气虚寒>寒湿痹阻>痰瘀痹阻。 日本有学者[6]将RA分为气滞血瘀、阴虚内热、气血两虚、阳虚寒湿4型，对证型与临床检查、合并症进行研究，报道A/G值阴虚内热最低，阳虚寒湿最高；阴虚内热、气血两虚、气滞血瘀型RF阳性率为70%以上，阳虚寒湿为40%；阴虚内热型合并症发生率最高，其次为气血两虚，阳虚寒湿最低。于秀明等[7]将210例RA患者分为湿热痹阻、肾气虚寒、寒湿痹阻、瘀血痹阻、肝肾阴虚5型，研究显示瘀血痹阻型和肝肾阴虚型RF阳性率显著高于寒湿痹阻型，瘀血痹阻型RF阳性率高于肾气虚寒型。乐惠荣等[8]将143例活动期RA患者分为寒湿阻络型、肝肾不足型、湿热阻络型和痰瘀阻络型4组，发现湿热阻络型RF阳性率最高。黄李平等[9]将80例RA患者分为湿热型、寒湿型、肝肾两虚型、痰瘀互结型4组，发现不同证型间IgA、IgM、IgG、IgE存在差异，其趋势表现为寒湿型>湿热型>痰瘀互结型>肝肾两虚型。胡祖光等[10]对RA 4种证型指标关系的研究发现，湿热阻络型治疗前的IgG水平显著低于气阴两虚型和寒湿阻络型，IgM又显著低于肝肾两虚型和寒湿阻络型（P < 0.05）。

有学者经研究发现，RF各指标因子在中医证候分型间的差异无统计学意义（P > 0.05）。方路等[11]在研究中发现RA不同证候间RF比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。何羿婷等[12]发现RA患者RF、IgA、IgG、IgM、ESR、CRP相关实验室指标在证候分布上变化不明显。

2 抗角蛋白抗体（AKA）和抗核周因子（APF）

AKA是RA早期诊断和判断预后的指标之一，在RA早期，临床表现出现前即可出现。其对RA患者的诊断特异性为94%，敏感性为47%，也是一种鉴别RA和与多发性关节炎相关的丙型肝炎患者的有效检验标记物[13]。APF在RA患者中的敏感性为52%，特异性为79%，可以出现在RA的早期阶段，大约30%的RF阴性RA患者可以检出，是早期诊断RA的有效指标之一。APF分IgG-APF、IgM-APF、IgA-APF 3种类型，IgG-APF对RA诊断的敏感性为71 %～91%，特异性为73%～99%，是3种APF中敏感性和特异性最高的指标。但IgM、IgA同样对RA有诊断意义，其特异性与IgM-RF相近。对于IgM-RF阴性的RA，两种抗体仍可有部分阳性。说明两种APF均与IgM-RF无相关性，3种抗体不能相互替代，同时检测可相互补充[13]。

一些学者发现，AKA和APF指标在中医各证候间存在差异。李静等[14]研究发现，AKA在寒证中阳性率为52.63%、热证中为11.11%、寒热错杂证中为43.02%、虚证中为30.00%、虚热证中为35.48%、虚寒证中为17.24%。寒证和热证阳性率间的比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。尹虹等[15]对149例RA患者做APF检测并对比后发现，寒湿痹阻型和湿热痹阻型的APF阳性率比肝肾阴虚型、肾气虚寒型和瘀血痹阻型的APF阳性率高。湿热痹阻型和瘀血痹阻型间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。于秀明等[7]对149例RA患者作APF检测，然后对各证型组间进行比较，湿热痹阻型阳性率高于瘀血痹阻型，差异有统计学意义（P < 0.05）。

梁一琳等[16]研究发现，RA的6种证型中湿热痹阻型AKA、APF阳性分布率最高，认为此两项指标与疾病活动及严重程度相关，说明了湿热痹阻型多见于RA活动期，来势急、病情重。姜泉等[2]对475例RA患者分析研究发现，湿热痹阻型AKA、APF阳性分布率最高。

3 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）

抗CCP抗体是一种对RA诊断价值较高的实验室标记物，诊断的敏感度为71.40%，特异度为95.20%，可用于RA和与多发性关节炎相关的丙型肝炎的鉴别诊断[17]，也可用于RA和SLE的鉴别诊断[18]。抗CCP抗体在复发性风湿病中有很高的检出率[19]。

乐惠荣等[8]选择RA患者143例，其中湿热阻络型42例、寒湿阻络型40例、痰瘀阻络型33例、肝肾不足型28例，分别检测抗CCP抗体。结果发现，RA患者抗CCP抗体明显高于正常组，不同证型RA患者中，以湿热阻络型抗CCP抗体最高。于秀明等[7]研究210例RA患者发现，湿热痹阻型抗CCP抗体阳性率显著高于肝肾阴虚型和寒湿痹阻型。CPA是一种人工合成的环化肽，是CCP的二代产品，同时对100例RA患者作CPA检测，对各证型组间进行比较，证实湿热痹阻型阳性率显著高于寒湿痹阻型和肝肾阴虚型，差异有统计学意义（P < 0.01）。其余各证型组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

4 讨 论

国内外部分学者研究RA中医证型与一些免疫学诊断检测指标的对应关系，研究结果存在有不同程度的差异。就RF而言，不同学者得出的RF与RA中医证型的对应关系多不同，可能因为RF作为临床检查的一项基础指标，多提示患者自身免疫应答存在，指标偏高不仅存在于RA，也可存在于干燥综合征、系统性红斑狼疮、肺结核等疾病当中，特异性较低，所以对RA中医证型的提示影响就更小。大多数学者研究证实AKA、APF和抗CCP抗体在湿热痹阻证中阳性率较高，原因可能是由于这3项指标在RA的诊断异性和敏感性较高，能准确提示RA的临床活动期症状；而中医证型辨证中湿热痹阻属“实”证范畴，而“热”属“阳”，中医基础理论中“阳”具有向外、向上的升发趋势，可能导致机体临床反应活动相对加剧，属RA活动期范畴，所以3项指标具有高度的提示作用。同时，有些学者研究发现，各项指标在不同的中医证候当中的差异无统计学意义，不能找出RA中医证型与实验室指标的对应关系。找出相应关系的学者，得出的结论也不尽相同。可能是由于不同学者在研究上缺乏统一的实验方法与实验条件，样本量、统计方法、中医证型的划分、地区自然环境差异等各项因素都可以导致最后研究结果的不同。这也提示研究人员，找出RA中医证型与实验室指标的对应关系，实现RA中医证型的客观化，是一项极其巨大的工程，需要研究人员不断探索，多学科、多地域的联合协作，制订出统一的分型和实验标准，来推动研究的进一步发展。

5 参考文献

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篇3

目的 通过膝关节X线片的测量，完善西北地区人群的膝关节影像学资料，为国人(特别是西北地区)的全膝关节置换术提供参考。方法 随机选取200例西北地区中老年人，年龄大于40岁，男女各半，拍摄膝关节正、侧位X线片。用AutoCAD软件系统标识并且分别测量记录：胫骨平台内翻角(PT角)、小腿机械轴垂直线与双侧股骨髁远端切线的夹角(FT角)、髌骨厚度和胫骨内侧平台最低点至腓骨头尖端高度的差距(DPF)。将所得数据分别按男女组及左右侧进行统计学处理，并将所得数值同国外相关研究所得的数据进行统计学比较。结果 PT角及FT角、髌骨厚度(H)及DPF在肢别上没有统计学差别(P>0.05)。PT角及FT角在性别上无统计学差异(P>0.05)；髌骨厚度(H)及DPF在性别上有统计学差别(P

【关键词】 膝关节；测量；膝关节置换

ABSTRACT: Objective To provide the anatomic parameters and Xray data of adult knee joint for the Northwestern Chinese people through measuring the knee joint of Northwestern aged people; at the same time， to provide reference for total knee arthroplasty (TKA) prosthesis design， selection and skills of surgery. Methods Totally 200 Northwestern Chinese aged people， aged above 40 years old， 100 males and 100 females， were selected randomly. Xray films of knee were shot in the anterioposterior view and lateral position. Measurement and recording: angle PT， angle FT， patellar thickness， tibial plateau to fibular head distance (DPF). When the values were obtained， they were statistically analyzed based on gender and side. And we compared them with foreign data. Results Angle PT， angle FT， H and DPF did not differ significantly between the two sides (P>0.05). The differences in patellar thickness and DPF between patients of different gender was obvious (P0.05). The differences in patellar thickness， DPF， angle PT and angle FT between the Chinese people and foreigners were obvious (P

KEY WORDS: knee joint; measurement; total knee arthroplasty (TKA)

随着我国人口老龄化和经济的发展，以全膝关节置换术(TKA)和全膝关节置换翻修术(RTKA)治疗膝关节疾病日益增多。TKA目前已经成为一项较为成熟的手术。多种因素决定了TKA手术的治疗效果，如患者术前关节状况、手术医生对TKA概念的理解和掌握程度、术后功能锻炼是否积极适当等，其中假体的匹配程度和手术中假体的放置位置是决定手术成败的关键。当前我国临床应用的人工膝关节假体绝大多数需要进口，尚无我国独自开发研制的人工膝关节假体系列。进口假体费用较高，且都是按照欧美白种人膝关节参数进行设计的，有时会出现与国内患者膝关节不匹配的情况，而且膝关节几何形状是膝关节假体设计的必要基础之一。为了更好地设计出符合国人的膝关节假体，对国人正常膝关节进行骨形态学测量研究是十分必要的。在本研究中，我们对西北地区中老年人一些膝关节常见的影像学指标进行测量，以便于后期指导临床手术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从国家“十五”和“十一五”科技支撑计划攻关课题“中国中老年人骨关节炎状况研究”中的西北地区城市、农村被调查的1000例中老年人的膝关节X线中，选择200例中老年人。其中男性100例，女性100例，平均年龄54.31岁(40～87岁)，平均身高167cm(145～178cm)。入选条件：①无膝关节疼痛、肿胀、绞锁，运动征阴性；②无既往外伤及手术史；③膝关节X线检查无明显骨骼发育畸形，无骨质退变，无内外翻畸形；④排除按照美国膝关节骨关节诊断标准诊断为骨关节炎的患者。

1.2 X线拍摄条件及其

KordarCR机，X线源距离X片夹100cm，曝光条件为75kV、15mA，不应用滤线器。放射计算估计：总计量

1.3 测量项目及方法

将挑选出的X线片通过数码相机翻拍后数据输入电脑，首先应用AutoCAD软件系统标识出需要测量的指标，包括胫骨平台内翻角[1](PT角，在膝关节正位片中，沿胫骨平台面内外侧缘作其切线，沿平台面内侧缘作小腿机械轴之垂线，两者相交之夹角)、FT角[2](在膝关节正位片中，小腿机械轴垂直线与双侧股骨髁远端切线的夹角)、髌骨厚度[3](在膝关节侧位片中，首先确定出髌骨关节面，在其中点作其垂线，垂线距离即为厚度)和胫骨内侧平台最低点至腓骨头尖端高度的差距[4](DPF，在膝关节侧位片中，先画出胫骨的解剖轴线，再经过胫骨内侧平台最低点和腓骨头的最高点分别向胫骨解剖轴线作垂线，这两个交点之间的距离)，之后再通过AutoCAD软件测量这些指标。

1.4 统计学分析

将所有测得的角度和距离的数值(平均值±标准差)输入电脑，并标明性别及肢别，首先对所测得数据进行正态性和方差齐性检验。应用SPSS 13.0统计学软件分别将男女组和左右侧的FT角、PT角、髌骨厚度和DPF数值进行统计分析，同时与国外测量值进行统计学比较(t检验，α取0.05)。

2 结果

2.1 测量值与肢别的关系

将全部测量值分为左右侧两组进行t检验，发现PT角及FT角在左右侧没有统计学差异(P>0.05)；髌骨厚度(H)及DPF在左右侧也没有统计学差别(P>0.05，表1)。表1 PT角、FT角、髌骨厚度和DPF与肢别的关系（略）

2.2 测量值与性别的关系

将全部测量值分为男女两组进行t检验，发现PT角及FT角在男女组间没有统计学差异(P>0.05)；髌骨厚度(H)及DPF在男女组间的差异有统计学意义(P

2.3 本次测量值与国外测量值的比较

将本次实验测得的结果，PT角、FT角、髌骨厚度与国外所报道的数值进行统计学处理(t检验)。结果表明，正常国人(西北地区)的PT角、FT角均明显大于正常西方人，髌骨厚度明显小于正常西方人，差异有统计学意义(P

3 讨论

3.1 测量内翻角对TKA手术的意义

TKA目前已经成为一项较为成熟的手术，其手术成功的关键之一便是股骨假体的适度外旋位放置。这是由于在正常膝关节中，胫骨近端关节面相对于下肢机械轴存在一定程度的内翻，理论上以股骨后髁轴为参照，股骨假体的外旋放置角度应等于该患者膝关节病变前的胫骨平台内翻角。国外文献报道[5]，正常西方人胫骨平台内翻角平均为3度，人工膝关节置换手术时，当股骨假体相对于股骨后髁轴外旋3度并适当偏外放置时可以获得满意的假体放置。

本次实验测得PT角为(4.06±2.03)°、FT角为(5.00±2.14)°，与国外测得的3度相比差异均有统计学意义(P

3.2 测量髌骨厚度的意义

在进行髌骨置换的手术中正确切除髌骨关节面、保留合适的髌骨骨床的厚度及恢复髌骨置换后的原有的总厚度对减少术后并发症有很大的作用。对于正常髌骨厚度的测量，FURMAN[7]等从髌骨轴位X线片上测量髌骨的厚度；MARMOR[8]用游标卡尺术中测量髌骨实体的厚度，正常为25～30mm，较小的为20～25mm；尚未见直接从膝关节侧位X线片上测量的报道。国内资料报道，台湾人的髌骨厚度为19～23mm，外国人的髌骨厚度为25～26mm。周殿阁等[9]报道，国人正常髌骨平均厚度为(21.84±0.16)mm，最大厚度27.12mm，最小厚度16.28mm。周飞虎等[10]对国人正常膝关节三维几何形态进行测量，其中报告髌骨宽度为(43.49±3.79)mm，髌骨高度(42.20±4.31)mm，髌骨厚度(19.21±2.66)mm。本研究测得的我国西北地区成人髌骨厚度为(21.32±0.12)mm，最大厚度为26.79mm，最小厚度16.16mm，要小于外国人的髌骨平均厚度。从国人髌骨置换的手术实践中，我们感觉到选用国外髌骨假体时，若按国外的手术原则切除髌骨软骨面并保留髌骨骨床15mm，即使选择10mm的髌骨假体，置换后的髌骨总厚度亦将大于中国人的平均最高值；同时在髌骨置换中我们发现，国人髌骨软骨面最低凹处的厚度常常只有13～14mm，要保留国人髌骨骨床厚度15mm，那么国人的髌骨软骨都难以清除干净。

因此要保证髌骨置换术后髌骨原有的厚度，只有通过减少髌骨假体的厚度或增加髌骨切割厚度两种方法。通过手术实践和术后随访观察，我们认为术中保留髌骨骨床厚度为12mm较为理想，但置换后的髌骨力学性能和髌骨置换术后的远期效果仍有待于进一步研究和随访观察。

3.3 国人的DPF特点与假体厚度的选择

在人工膝关节置换术中，每个膝关节系统要求从胫骨近端截除的骨量都各不相同，但是总的一个基本原则[11]是：胫骨近端、股骨远端和股骨前、后髁的截骨量应该和植入部件的厚度一致，这样可以重建膝关节原本的关节线，术后膝关节生物力学改变小，可延长假体使用寿命。

本研究通过大量的膝关节正位片的数据测量得出，DPF的95%可信区间：整体人群为8.09～8.49mm，男性8.16～8.56mm，女性7.13～7.53mm。因为外侧副韧带位于膝关节外后1/3，分为长、短二头，长头起自股骨外上髁，短头起自豆状体，同止于腓骨小头高度，所以对于大部分女性患者来说，当从胫骨近端截骨8mm时就有可能伤及腓骨头(FH)尖端和腓侧副韧带(FCL)在FH的止点；而男性以10mm截骨时也可能伤及FCL。但由于本实验测量的是FH尖端，是其最高点，大部分FCL附着点和胫腓关节面尚不会被涉及。

从FCL的止点位置考虑，对于大多数西北地区中老年人，合适的胫骨假体厚度在6～9mm范围内，男性患者最好选择7～9mm厚度的胫骨假体，女性患者应选择6～8mm厚度的胫骨假体。目前器械公司提供的假体系统要求胫骨截骨厚度在8～10mm，对于西北地区中老人偏厚。随着材料学技术的发展，应该研制更薄、更适合西北地区中老年人使用的胫骨假体。

综上所述，本次研究再次证明，在进行膝关节置换手术前，应该常规测量胫骨平台内翻角、髌骨厚度、DPF等影像学参数，以确保手术的顺利进行。

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篇4

为了使企业会计信息的披露能够从其所处的特定经营环境和经营状况出发，最恰当地反映企业的财务状况、经营成果和现金流量，企业会计准则在制定会计政策时留有一定的弹性空间，即在统一性的同时保持一定的灵活性，允许企业对经济业务事项进行会计处理时在不同的具体原则、多样的会计处理之间进行选择，从而也留给会计人员越来越多进行职业判断的余地。会计政策的选择通常应遵循合规性、一贯性等原则，但更应充分考虑企业经营层的管理意图和执行会计政策的成本效益。下面以企业实务中的两个案例谈谈相关性和成本效益原则在会计政策选择中的具体应用。

案例一：资产置换收益属于政府补助还是非货币易

A企业拥有二仙桥仓库，按政府要求纳入市中心城区“城中村”改造项目，政府协商采取资产置换方式，换入该市龙潭总部经济楼宇区独栋式10层商务写字楼两幢及独栋式6层商务写字楼一幢。A企业一部分作为办公楼自用，一部分对外出租。截止2012年末，资产置换事项完成，不涉及货币资金。二仙桥土地账面净值823.73万元，其余不能搬走的资产及附属建筑物账面净值47.97万元，评估价值7036万元。换入楼宇总面积14645.53平方米，按政府采购价格评估的价值为8055万元。

决算审计的会计事务所与A企业在会计处理上产生了较大分岐，争论焦点在于该经济业务到底属于政府补助还是非货币易，应当适用哪个准则。

会计事务所认为，在该事项中，划入楼宇是政府采购的，属于搬迁后新建资产的补偿。根据《企业会计准则解释第3号》相关规定，因城镇整体规划、棚户区改造等公共利益进行搬迁，收到政府从财政预算直接拨付的搬迁补偿款，应作为专项应付款处理，对在搬迁和重建过程中发生的有关损失、费用性支出及搬迁后拟新建资产进行补偿的，应自专项应付款转入递延收益，并按照《企业会计准则第16号―政府补助》进行会计处理。因此，相关补偿应作为与资产相关的政府补助，自相关资产可供使用时起，在其使用寿命期限内，将递延收益平均分配转入营业外收入计入当期损益。

A企业认为，本次资产置换未涉及货币资金，符合非货币性资产交换的概念及认定。根据《企业会计准则第7号―非货币性资产交换》规定，非货币性资产交换，是指交易双方主要以存货、固定资产、无形资产和长期股权投资等非货币性资产进行的交换。该交换不涉及或只涉及少量的货币性资产（即补价）。很显然，该事项可按照非货币性资产交换准则处理。换出资产是旧仓库，换入资产是新办公楼，换入资产的未来现金流量在风险、时间和金额方面与换出资产显著不同，因此判定具有商业实质，且换入资产的公允价值比换出资产的公允价值更为可靠，应当以换入资产公允价值作为资产成本，公允价值与换出资产账面价值的差额计入当期损益。

上述两种处理方法最大的差别是，前者将资产收益分期计入收入，后者将资产收益一次性计入收入。两种处理方法均不违背会计准则，应如何选择会计处理方法呢？A企业最终选择了按非货币性资产交换处理，是基于两点考虑，一是企业刚完成换届，新的领导希望取得更亮丽的经营业绩;二是不涉及收入的后续处理，且收入会计处理与税收处理一致，会计处理上更为简单，涉税处理也更为便捷。

案例二：债券承销费和发行费应该分期摊销还是一次性确认损益

B企业发行7至15年的企业债券300亿元，产生承销费和发行费6000万元。B企业每年发行3至5年的中期票据和7至15年的企业债券，承销费和发行费的费率约为发行金额的0.2%。

在该业务的处理上，决算审计的会计事务所与B企业产生了分岐，争论焦点在于承销费和发行费到底应该分期摊销还是一次性确认损益。

会计师事务所认为：承销费和发行费属于其他金融负债相关的交易费用，按照会计准则规定，应当计入金融负债的初始确认金额，采用实际利率法按债券期限分期摊销。

B企业认为：企业每年利润500亿元以上，承销费和发行费仅6000万元，在损益中所占比重很小，直接计入损益的影响不重大，按企业重要性原则，可一次性确认损益。

两种处理方法均不违背会计准则，应如何选择会计处理方法呢？B企业最终选择了将承销费和发行费一次性确认损益，基于两点考虑，一是企业管理层采取的是较为保守的利润政策;二是费用不需要采用实际利率法进行后续摊销，在企业发行的债券数量多、期限长等情况下，会计处理更具可操作性。

通过上述两个案例可见，在企业实务中，会计政策的选择在符合会计准则一般规定的基础上，更为看重以下两个原则：

一是相关性原则。会计政策的选择应与企业内部管理的需要相关，体现管理者的意图。这对企业会计政策的内容和要求会产生直接影响。管理者往往会根据企业的特点以及发展阶段选择不同的会计政策。如果企业属于公用事业性质，公众期望企业取得合理的利润，管理者倾向于选择较为保守的利润政策，而企业属于上市公司，管理者则会选择较为激进的利润政策。如果企业正处于成长扩张期，管理者倾向于选择将费用支出资本化、递延分期摊销的会计政策，而企业处于稳定期或衰退期，则倾向于选择当期一次性费用化的会计政策。

二是成本效益原则。企业在选择会计政策时很多时候会权衡提供会计信息的成本和效益。在基本的会计信息质量得到保证的基础上，企业倾向于选择便于理解和实施的会计政策，并尽可能地降低操作成本。在操作成本大致相等时，企业则优先选择能使会计信息更相关和可靠的会计政策。

业内人士戏说，会计是一门艺术。那么，会计政策的选择则是这门艺术中的核心内容。企业在选择会计政策时，不能教条式的遵循企业会计准则的规定，更应从企业经营管理的实际出发，应用相关性、成本效益等原则，寻求最为合理的政策取向。

篇5

【关键词】 呼吸机相关性肺炎 影响因素 护理对策

机械通气是抢救危重病患者生命的重要措施。机械通气能为原发病的治疗赢得时间，但也会为通气并发症的出现提供机会。最常见的并发症是呼吸机相关性肺炎(VAP)。2005年美国胸科学会(americanthoracicsocie-ty，ATS)新指南提出的VAP定义是:经气管插管或气管切开进行机械通气48h-72h后发生的医院获得性肺炎[1]。重症医学科(ICU)中VAP发生率高，患者一旦发生VAP就会延长机械通气时间，住院费用和病死率显著增加。

1　临床资料与方法

1.1临床资料　收集我科2008年9月—2009年9月机械通气48 h以上100例患者，结合临床表现其中32例发生VAP，发生率为32%，32例病人均为气管切开或气管插管。其中男21例，女11例，平均年龄60岁。原发病: 脑血管疾病10例， 严重创伤致急性呼吸窘迫综合征5例， 慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭11例，有机磷农药中毒2例，心肺复苏3例，一氧化碳中毒1例。

1.2方法 对100例患者均行痰培养，结合临床表现，检查及化验判断。 VAP诊断标准根据中华医学会呼吸学分会1999年制订的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中VAP诊断标准，临床表现：体温>37.5℃，呼吸道脓性分泌物，肺部可闻及湿性罗音，外周血白细胞增多（>10.0×109/L）；X线检查：胸部X线检查显示肺部有浸润性阴影或出现新的浸润性阴影；支气管分泌物分离出病原菌[2]。

2 结果

铜绿假单胞菌12例，肺炎克雷伯8例，阴沟肠杆菌4例，鲍氏不动杆菌2例，大肠埃希2例，金黄色葡萄球菌3例，肠球菌1例。

3 讨论

3.1VAP的影响因素分析

3.1.1 ICU危重患者集中，年龄偏大，抵抗力差，发生交叉感染的机会比较多。医务人员缺乏防范意识和无菌观念致交叉感染。接触患者前后洗手是最普通的感染控制措施，但是广大医务人员对洗手的重要性认识不够，因而导致了在最需要洗手的ICU，洗手的意识最差。

3.1.2呼吸机因素

3.1.2.1呼吸机管路因素：呼吸机管路系统消毒不彻底引起外源性感染，尤其连续使用呼吸机过程中，对螺纹管及其附件的清洗、消毒的间隔时间过长。

3.1.2.2冷凝液因素：呼吸环路内的冷凝液含有高浓度的细菌，当进行某些操作移动管道时，冷凝液可以进入患者气管，从而增加感染机会。

3.1.2.3机械通气持续时间：随机械通气时间的延长，发生VAP的概率就越大。

3.1.3误吸因素

3.1.3.1气囊上分泌物：机械通气的患者在声门和气管插管气囊之间的间隙常有严重污染的口咽部积液存在，成为VAP病原菌的重要来源。细菌常通过渗漏进人肺内，导致细菌在肺内定植而引起感染。

3.1.3.2胃内容物返流：胃容物过多、消化道食物返流，容易引起患者误吸以及VAP。

3.1.3.3患者因素：机械通气的患者中，仰卧位是一个发生VAP的独立危险因素。仰卧位较半卧位能显著地增加患者发生胃内容物的误吸。

3.1.4人工气道及气道管理因素：人工气道的建立使气管直接向外界开放，破坏了呼吸系统的正常防御和清除功能。吸痰，口腔护理等操作使污染机会增加。气道湿化不够及患者体液不足等引起呼吸道粘膜干操。

3.1.5抗生素因素：抗生素的不合理使用可破坏口咽部正常菌群，致使革兰阴性杆菌得以寄生，甚至可导致耐药菌株的出现。

3.1.6心理因素

呼吸机辅助呼吸患者由于机械通气、病室环境及自身病情等因素会出现不安全感、焦虑、恐惧、孤独感等诸多心理问题，使脱机时间延长，从而增加发生VAP的危险性。

3.2护理对策

3.2.1加强病室和人员的管理

提高医护人员的防范意识，严格无菌操作，保持室内空气清洁，定时通风、换气。病房地面及物体表面用500mg/L的含氯消毒剂擦拭2次/d。空气用循环风消毒机进行消毒，2次/d。每月进行空气及物体表面的细菌监测。监护室内应限制人员流动，实行无陪护制度，严格限制探视，我科将每天探视时间由1小时改为半小时。探视者进入带口罩、帽子、穿隔离衣、穿鞋套。工作人员外出时要更换工作服。在病房设感应水龙头，医护人员严格六步洗手法，做到操作前后及时洗手，特别是接触呼吸道分泌物和护理气管切开、插管病人前后要彻底洗手，以防止病员间的交叉感染。当直接接触患者时应配戴一次性手套，接触不同患者之间换手套并消毒手。如遇特殊感染患者，进行床旁隔离或单间隔离。

3.2.2加强呼吸机管理

3.2.2.1呼吸机管道更换时间

机械通气后，呼吸机管路被污染，故应定期更换呼吸机管道。Stoller[3]等研究发现，每周1次和每日1次更换呼吸机通气环路相比较，并未明显增加VAP的发病率。但如果已有下呼吸道感染，应增加更换管道的频率。

有痰液污染管道时立即更换。定期做呼吸机管道相关部件和气管深部分泌物的细菌培养，以指导临床用药。

3.2.2.2严防呼吸机环路中冷凝液的吸入

呼吸机环路中形成的冷凝液是高污染物。集水瓶应在呼吸环路的最低位，在变换患者及处理冷凝液时注意勿使冷凝液倒流，并要及时倾倒集水瓶内的冷凝液。

3.2.2.3减少有创机械通气时间

使用无创通气可避免气管插管，可减少VAP的发生;或实施有创一无创序贯通气，以肺部感染控制窗为时机早期拔管，置换面罩无创通气的技术，可有效地减少机械通气时间，显著减少VAP的发生。

3.2.3预防与减少误吸

3.2.3.1放气囊前，先吸引分泌物，防止分泌物流人肺内。

3.2.3.2肠内营养支持应注意避免胃内容物过多，每次鼻饲前观察胃内残余食物，如胃内残留过多应通知医生暂停鼻饲。鼻饲前吸痰，将床头摇高，每次鼻饲200毫升，速度缓慢。

3.2.3.3护理：平卧位是引起误吸的危险因素，因此护理应当引起临床护理工作者的重视。为预防VAP，对于机械通气没有禁忌症的患者可将床头抬高30-45℃。降低VAP的发生率。

3.2.4加强气道管理

3.2.4.1美国呼吸护理协会加湿加温的标准:适宜的加温温度为(33±2)℃，适宜的加湿，绝对湿度为29-32mg/L[4]。湿化液要及时加入，防止痰痴形成，减少继发感染。严格按吸痰操作规程吸痰。提倡按需吸痰，过多吸痰刺激呼吸道粘膜，使分泌物增加，并且可能导致气道粘膜损伤。每次吸痰压力不宜过大。吸痰前后给予100%纯氧2分钟。

3.2.4.2妥善固定气管插管或气管切开套管

观察气道是否通畅，气管插管位里是否适宜，有无移位等，每班检查并记录，严格交接班，及时更换切口纱布，保持局部清洁干操。气囊充气要适度。

3.2.4.3加强基础护理

定时翻身、叩背，以促进呼吸道分泌物的排除，对降低VAP的发生率有一定作用[5-6]。我科应用排痰机治疗，促使肺部分泌物的排出，预防VAP的发生效果较好。加强口腔护理每天2-3次，气管插管特别是经口气管插管的病人，可采用口腔冲洗加纱布擦洗来完成口腔护理，减少VAP的发生率。

3.2.5合理使用抗生素

合理应用抗生素是指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭致病徽生物和控制感染的目的;同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。预防耐药性产生的有效措施是适时轮换使用抗生素，抗生素应现用现配。

3.2.6心理支持

机械通气治疗的患者往往会产生呼吸机依赖心理，在撤机过程中，工作人员应鼓励患者多作自主呼吸试验，以锻炼及增加患者的呼吸肌和自信心。护理时应细心，灵活应用语言及非语言沟通技巧，加强与患者的交流，及时了解患者的感受与需求，帮助患者建立脱机的信心。

3.2.7支持治疗

使用呼吸机的患者常病情危重，消耗大，故需要积极的营养支持治疗，如全胃肠外营养或胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，纠正低蛋白血症、维持水电解质和酸碱平衡、循环及心肺功能支持、积极处理原发病和局部病灶等。

综上所述，预防条件致病菌在鼻咽部和口腔定植、增加机体免疫力、严格洗手和无菌技术操作、加强呼吸环路和气道的管理、防止吸入感染性分泌物、降低感染环节、缩短机械通气时间、切断外源性传播途径、合理使用抗生素、加强心理支持等综合性措施，是防止VAP发生的最佳措施。但同时需要指出，VAP危险因素多，发病机制复杂，只有全体医护人员共同提高预防意识，采取综合措施，才能最大程度地控制VAP的发生。

参 考 文 献

[1] NidermanMS.GravenDE.BontenMJ.et al.American ThoracicSociety;Infectious Diseas es Societyof America.Guidelines forthe managenmen to fadults with hospital 2 acquired.vent ilator 2associated.andhealthcare 2 associate dpneumonia.Am JR espirCrit Care Med.2005，171:3882416.

[2] 中华医学会呼吸病分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22(4):201-202.

[3] Stoller J K.Orens D K.Fatica C.et al.Weekly versus dailychanges of in - line suction catheters: impact on rates ofventilator associated pneumonia and associated costs[J].Respir Care.2003，48:494-499.