手术室病例分析范文

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篇1

[中图分类号]R322.5+1

[文献标识码]A

[文章编号]1672-8602（20t5）04-0446-01

甲状腺疾病在临床治疗中较为常见，对该疾病进行治疗主要以手术治疗为主，其患病部位以颈部位置为主，由于人体颈部血管较为丰富，因此在进行手术治疗期间其创面容易造成渗血情况，所以对甲状腺手术病人给予有效的护理措施尤为重要。舒适护理是应用于手术治疗较为有效的护理方式，其在护理期间主要采用一定的思维方式进行护理，具备针对性、有效性、个性化、整体性等特征。因此资料选取2012年1月-2013年12月在我院进行甲状腺手术治疗病人62例作为研究对象，分为研究组与对照组患者各31例，对照组给予常规护理；研究组在常规护理基础上给予舒适护理，并对两组患者护理前、后焦虑值进行对比分析，详细报告如下分析。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2012年1月-2013年12月62例进行甲状腺手术治疗病人例作为研究对象，争取患者同意后，随机分为研究组与对照组患者各31例，对照组患者给予常规护理，其中男患21例，女患10例，年龄23-67岁，平均年龄45.7岁；研究组患者在常规护理基础上给予舒适护理，其中男患18例，女患12例，年龄22-71岁，平均年龄49.4岁。经医院诊断两组均为甲状腺患者，需进行手术治疗；病例选取标准：无精神病史、意识清晰，全部患者均为首次进行甲状腺部分切除术。两组患者经医院检查其年龄、性别、病例资料、体质无明显差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。

1.2护理方法

1.2.1对照组

对照组采用常规护理方法，在手术治疗前期护理人员应向患者详细说明手术治疗方式、手术流程、手术期间有可能出现的不良状况等；此外术前检查患者是否佩戴贵重物品，检查其禁水、禁食等情况，并核对患者姓名、手术位置、床号、手术名称等。

1.2.2研究组

研究组在对常规基础上给予舒适护理，如：一：手术治疗前期护理人员主动向患者详细说明住院环境、住院布局、医疗设备等，以亲切、和蔼的口吻与患者沟通交流。此外还需详细掌握病患的心理问题，根据问题向患者提供有效的舒适护理措施，对于不同性别、文化、年龄的患者，需要给予针对性的心理护理，增加其心理舒适度。

二：手术治疗当日，护理人员应对住房内、手术室内温度进行调控，确保温度舒适；护理人员接病患进入手术室期间，应多与患者沟通交流，构建良好的护患关系，增加患者对治疗的信心。部分患者由于对甲状腺疾病存在不了解，容易产生焦急、慌张等不良情绪，因此护理人员应根据患者不同心理状态给予针对性护理；这样有助于缓解患者不良情绪的出现，给予患者如亲情般关爱，获取患者依赖和信任，增加其对治疗的信心。进行手术治疗期间应在其颈部下位垫硅胶，防止颈部出现悬空现象，运用u型硅物质将头部进行固定，防止摇动。开始手术时需快速对患者病理实施检查，在此期间应帮助患者抬高头部，减少头部倾仰时间，降低不适现象出现，增加病患舒适度。进行手术麻醉时，护理人员需用亲切语气向患者说明麻醉效果，并在术旁观察避免出现不良反应可进行抢救工作。舒适护理需要护理人员操作快速、谨慎，细心讲解，从而获得患者的理解和配合，确保舒适度与安全感。

三：手术治疗后护理人员应运用温水对患者身体上的血液、消毒水进行擦拭，并为患者穿衣盖被；如温度较低需叮嘱患者注意保暖，避免出现术后并发症。术后患者清醒应告知其手术成功的信息，并对患者积极配合表示感谢，利于增加患者对护理的满意度，防止出现焦虑症状。

1.3护理标准

两组护理有效性性主要对患者护理前后焦虑状况进行对比，运用我院自制焦虑评定表进行评比。包含15个项目，每题4个选项，分别以1-4分计算，包括5个反向选择题，总分200分。将15个项目上的各个得分相加即为实际得分，数值显示越高者其焦虑症状越明显。

1.4统计学处理

采用SPSS22.0统计软件包进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，组间数据对比差异具有统计学意义（P

2结果

两组患者护理后其焦虑情况分析，研究组采取舒适护理后其焦虑值与护理前对比显示，焦虑值明显下降，数据对比存在明显差异，（P0.05）。两组患者术后焦虑值对比，研究组数据下降较为明显，数据对比存在明显差异，（P

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食管癌患者常有忧郁、悲观、绝望情绪,有些人可有自杀倾向,不仅影响病人生存质量,长期严重的焦虑、抑郁反应还可损害患者的机体免疫功能,影响患者的抗肿瘤能力。临床上对食管癌手术患者出现的心理问题应给予足够重视,进行及时心理疏导,以促进患者康复。

护理人员在与病人交往过程中。通过良好的言语、表情、态度和行为,去影响病人的感受认识,改变其心理状态和行为,使病人正确认识食道癌、以积极的态度配合治疗有利于获得良好的治疗效果、提高病人的生活质量、延长病人生命。本研究旨在分析食管癌病人的心理变化和评估心理护理对食管癌患者所起到的作用,以便指导临床护理实践。

1 研究对象及一般资料

选取2005年5至2007年6月在我院行食管癌根治术患者45例,其中中段食管癌29例,下段食管癌13例,上段食管癌3例;男34例,女8例;年龄43-71岁;具有大专以上学历的患者有11例,具有中学以下学历的患者有13例。所有患者术前均未做过放疗及化疗。

2 研究方法及步骤

调查工具与方法采用症状自评量表(SCL-90 ) ,用问卷调查法进行。

2.1 评测方法:调查工具与方法采用症状自评量表(SCL-90 ) ,用问卷调查法进行,在患者人院5天内,取得患者配合,由调查者向患者说明量表填写方法,保证患者理解每条问题的涵义后由其自行填写量表,护士对患者的隐私保密,对患者进行第一次(SCL-90)评估。心理干预在完成第一次心理测评后即开始,利用每天查房、护理、治疗、检查等机会随时进行,在术后10天对患者进行第二次(SCL-90)评估。

症状自评量表 (The self-report symptom inventory,Symptom checklist,90,简称 SCL90) 有90个评定项目, 每个项目分五级评分,包含了比较广泛的精神病症状学内容,从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食等均有涉及,能准确刻划被试的自觉症状,能较好地反映被试的问题及其严重程度和变化。该自评量表在国外广泛应用,是当前研究神经症及综合性医院住院病人或心理咨询门诊中应用最多的一种自评量表。

根据整体化护理的要求,在病人人院后至手术前结合病人的病情开展有关食管癌知识的科普宣教工作,介绍食管癌的发生、发展、治疗及影响因素。建立探访新入院病人制度,即在病人首次入院后,由责任护士及主管医生到病人床前访问。开展集体心理治疗。集体心理治疗分四讲,即认识食管癌,树立信心,放松训练、面对自我。目的是通过治疗,减轻病人的负面情绪反应。心理干预的方法:食管癌患者沉重的心理压力,严重影响着病人的生存质量和心身健康,并有可能加速癌症的发展[1]。针对食管癌患者的心理状态,进行有效的心理干预,以提高患者对疾病带来变化的适应能力,减轻或消除患者抑郁、焦虑、恐惧心理。主要有认知治疗和支持治疗。首先是认知治疗,情感障碍和行为障碍与歪曲的认知有关。有针对性对患者宣教,让患者了解疾病的一般知识,介绍手术情况及目前治疗食管癌的新技术、新方法和手术成功的病例,增加其对治疗疾病的信心和勇气,提高患者对手术的适应力。

其次是支持治疗,针对食管癌患者的心理特点提供适当的心理支持,及时给予同情、安慰和关心,建立相互信赖、平等的护患关系。术前多与患者接触交流,多巡视和主动询问患者,及时了解患者需要,及时协助解决,以减轻患者交流障碍,消除患者悲观心理,使患者能以最佳心态度过手术期。

2.2 统计学方法:数据处理利用SPSS10.0软件包,以t检验对数据进行处理。P≤0.05为差异有统计学意义。

3 研究结果

详见表1和表2。

从表1可见,本组病例干预前除敌对与全国常模相近外,其余SCL-90各因子分均高于全国常模(P

按有关标准[2]SCL-90因子分≥1分,认为有轻度的心理问题;≥2分有中度以上的心理健康问题。从表2看出,本组病例干预后SCL-90因子分≥1分的例数比干预前明显下降,有显著差异性(P

4 讨论

本研究显示,心理干预可使食管癌患者的心理状态明显好转。说明心理干预能改善患者的心理症状。从表1表2可见干预后本组患者各因子分较干预前明显降低,除人际敏感略高于全国常模外,其余显著低于全国常模,干预后SCL-90因子分≥ 1分的例数比干预前均显著下降(P

大量研究证明,影响食管癌患者心理卫生状况的因素有三个方面:第一是躯体因素,包括癌症的治疗效果,临床发展过程,有无转移、复发,病人出现的症状(如疼痛的频度)及严重程度等;第二是心理因素,包括心理适应能力、个性特征、应激水平、情感及成熟度等;第三是社会因素,包括生活条件、经济条件,来自家庭、朋友、同事以及医务人员的情感支持等。随着医疗技术的进步、人民群众整体素质的提高和生活及经济条件的改善,心理因素对患者康复的影响愈来愈突出。进行适宜的心理干预,可以明显提高治疗效果[3,4]。并提高患者的心理承受能力。

参考文献

[1] 陈德凤.癌症患者手术前后焦虑和抑郁心理反应调查[J].中国临床康复,2002 8(16):2417

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[中图分类号] R[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)06(c)-095-02

The defects nalysis and countermeasures of management of pathological specimens from the operating room

YANG Hongyun

(Xiangdong Hospital Affiliated to Hu′nan Normal University, Liling412200, China)

[Abstract] Objective: To analyze the defects of the management of the operating room specimens to develop measures to improve nurses' work. Methods: Analyzed the potential of security risks existing in the management of surgical specimens from January 2006 to December 2009, to make timely corrective measures and track the observed effect. Results: The number of defects reduced in the pathological specimen management of the operating room in 2009. Conclusion: Standard management of pathological specimens in the operating room and strengthened training of relevant personnel can improve the quality of management of operating room pathological specimens, reducing the management defects and improving the quality of surgical care continuously.

[Key words] Pathological specimens;Nursing Management;Operating room;Quality of care

手术室病理标本指的是手术中切除的全部或部分组织,包括内镜或穿刺取得的标本。活体组织的病理诊断是外科疾病的第一诊断,是“金指标”[1]。正确的标本管理,可以为病理诊断提供材料,为临床诊断提供依据。若标本管理不当则会给患者带来严重损失。因此手术标本的管理越来越引起手术室医护人员的重视,笔者通过回顾性总结2006年1月~2009年12月手术室病理标本管理中经验教训,积极采取改进措施,进行持续质量改进,取得了较好的效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1一般资料

我院是一所三级综合医院,年手术量约6 000台,年送检病理标本量约2 100例次,2006~2009年标本管理缺陷65例次。

1.2方法

通过回顾性总结,查阅手术室2006~2009年的所有病理标本管理记录,进行分析总结。

2结果

2006~2009年病理标本管理缺陷统计见表1。

3对病理标本管理缺陷原因分析

3.1对病理标本管理重视不够

3.1.1工作责任心待加强申请单填写不到位、标本袋标签脱落,由于外科医生相对较看重手术,而忽视对标本的处理,少数手术历时长,医生体力和精力过度疲乏,忽视标本处理。不填写病理申请单、填写不及时、字迹不清、项目不全。个别护士工作粗心,写错标本袋上患者姓名或标本名称。本组2例同时进行的、术中都要求快速冰冻切片的手术,因同时发送传真报告,病理科发送报告结果时未行告知,手术室接收传真报告者也未认真查对,误将同一版面的2个不同患者的报告夹到1份病历内被送到病房,导致另1例患者增加了等待时间。3例标本袋不干胶标签,因保存时间长,发生粘贴不牢而脱落。

3.1.2联系及送检病理标本欠及时、到位2007年前,我院手术室病理标本节假日不送病检,由此引发投诉。术中快速冰冻切片标本,由于外科医生忙于日常事务,未及时联系病理科,病理科对手术医生不满意。本组3例术时切下的包皮、脂肪组织、多指等无送检价值的标本,医生认为不必送病检,由于无书面签名记录,患者出院时,到病理科及手术室索要病理结果报告,引发患者投诉。

3.2标本固定、保管不当

3.2.1固定容器不当、固定液浓度、液量不合要求2007年以前我院就地取材,用自制敞口硬质塑料盒、搪瓷盆、碗等盛装固定标本,工人送检途中发生3例意外打翻倾倒,而致标本混淆;2008年1例因实习进修护士固定病理标本时,标本袋破损漏气,固定液泄漏,而致病理标本腐败,另1例标本固定液浓度配置不对,也致病理标本变质。

3.2.2术中快速冰冻切片标本误被固定本组1例手术因为情况紧急,术中快速冰冻切片标本被外巡回护士用固定液固定后送检,而致再次取材,增加手术等待时间。

3.3流程不合理、交接不到位

2007年以前我科用简易草稿本登记标本送检情况,未执行科间交接签收制度,发生3例标本不对数,发生手术室巡回护士、送标本工人、病理科医生之间相互指责、埋怨、推卸责任情形。

4护理对策

4.1 加强领导,提高全员对病理标本管理的重视

护士长通过下科,加强与手术相关科室的沟通交流,强调标本管理、病理申请单及时、正确书写的重要性。手术室准备适量病理申请单,以备急诊手术所需。护士接患者时即把好关,凡有标本的手术,将病理申请单、病历及患者一同接进手术间。手术结束后要求主刀医生及时认真填写病理申请单,以便巡回护士做到病理标本、病理申请单、病理标本登记本三环相扣,缺一不可。日常工作时教育护士加强工作责任心,养成细致的工作作风,严格执行查对制度,严防书写错误。术中快速冰冻切片及术后的病理标本标签上科室、床号、患者姓名、标本名称等巡回护士书写后,要求由他人查对把关后方可送检,确保无误。标本袋专用不干胶标签,我们使用粘贴性较好的3M胶布固定,杜绝了标签脱落现象,确保了标本存留的准确性[2]。为了让患者及术者及时得到病检结果,我们召开了手术科室、病理科、手术室、物业工人管理科协调会议,规定每日(包括节假日)14:30定专人负责术后病理标本及申请单的核对,专人送检,专人签收。对要求术中快速冰冻切片的标本,术前由主刀医生填写病检申请单,事先联系好病理科医生做好准备,术时标本一经取出,手术室立即安排专人快速送检。对于手术切下标本,原则上要求都需送病理检查,个别特殊情况(包皮、脂肪组织等)术者认为无需送检时,我们规定由手术医生在病理标本管理登记本上注明“无需送检”字样并签名签时备查。

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4.2正确固定、妥善保管病理标本

通过3例标本倾倒、混淆教训后,借鉴同行经验,我们与设备科联系引进了一次性、双层、透明、可封口的专利标本袋,分大、中、小、特大、特小五种型号。巡回护士根据标本大小选择相应标本袋,避免了小标本装入大容器中难以发现甚至遗失的现象,杜绝了标本固定液甲醛挥发对人体伤害,有效防止了标本打翻倾倒混淆。一个患者多个标本时,洗手护士及时与手术医生、巡回护士核对标本名称、部位,做到每切除一个标本立即装袋,放置在已经粘贴好标本签的标本袋内[3]。2例标本固定不当事发后,我们召开了安全分析会,积极反思,不断总结经验教训,规定护理老师带教实习进修生时,必须放手不放眼;标本固定液10%甲醛由院制剂室统一配置,为准确固定标本提供保障。固定时液量不应少于标本总体积的5~10倍,至少要完全浸没整个标本组织[4]。2例快速冰冻切片的标本管理缺陷发生后,我们进行了“正确处理术中快速冰冻切片标本及回报结果”的培训,人人知晓术中快速冰冻切片的标本,要送新鲜活组织,千万不能用固定液处理。接收传真结果时必须认真查对,病理科一次尽量只传真发送1例患者病理报告,否则必须进行告知。

4.3严格执行交接制度,改进标本管理流程

建立标准的病理标本管理登记本,包括日期、时间、科室、床号、患者姓名、标本名称、数量、固定者(巡回护士)、核对者、送检者、病理科接收者签名等。严格执行科内及科间查对、交接制度,做到标本固定者(巡回护士)、核对者、送检者、病理科接收者每日交接签名、登记,完善问题备查和追究制度[5]。

总之,手术病理标本对患者的疾病诊断、治疗及预后有重要意义,标本丢失或保存失败,意味着无法确定疾病性质。因此手术室医护人员必须提高对手术病理标本的认识,严格执行各项手术病理标本管理制度,积极采取有效措施,确保手术病理标本安全管理,防止发生差错事故及医疗纠纷。几年来我们对手术病理标本实施了严格管理,确保了每一个手术病理标本的诊断报告及时、准确、无误,提高了手术患者及医生的满意度,促进了科间和谐,提高了手术护理质量。

(致谢:感谢湖南师范大学附属湘东医院护理部主任董彩梅主任护师的悉心指导!)

[参考文献]

[1]陆利平,谢慧玲,冯燕.手术标本盛放及运送用具的改进及管理方法[J].中华护理杂志,2005,40(9):708.

[2]王丽萍,王颖.门诊手术室病理标本送检中容易忽视的问题分析与对策[J].护理管理杂志,2009,9(5):35.

[3]舒冬利,陆利萍.手术标本的程序化管理[J].中华护理杂志,2009,44(6):546.

[4]仲正香.手术室病理标本管理流程重建效果探讨[J].中国护理管理,2009,9(12):40.

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[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）10（b）-0073-02

近年来，食管癌合并糖尿病老年患者的发病人数日益增多，外科手术是治疗此类患者的主要方法[1]，但是由于食管癌并发糖尿病，这给外科手术及围手术期处理造成比较大的麻烦。如何做好患者外科手术的围手术期处理，提升手术成功率是一项重要课题[2]。该文重点是探讨了老年食管癌患者合并糖尿病开胸手术围术期的处理措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年 1月―2015年4月该院收治的行择期手术治疗的50例老年食管癌合并糖尿病患者，年龄61～78岁，平均年龄为（67.2±3.6）岁；胸下段食管癌30例，胸中段食管癌 20 例；TNM 分期： Ⅰ期4例， Ⅱ a 期 8例 ， Ⅱb 期 29例 ， Ⅲ期 4 例， Ⅳ期5例；糖尿病史0.5～11年，平均（5.6±1.7）年；入院时空腹血糖值（FBS）7.7～9.0 mmol/L者 12例， 9.1～11.0 mmol/L 者18例，11.1～15.0 mmol/L者10 例，15.1～26.0 mmol/L 者10例。入选的病例经钡餐、纤维管管镜及病理组织检查确诊为食管鳞癌，不存在高血压等其他并发症。

1.2 方法

对50例患者从术前、术中及术后加强围手术期处理。

1.2.1 术前处理 术前运用常规胰岛素餐前皮下注射对患者的血糖进行控制，首先持续均匀注射胰岛素，基础量控制在12～20 U/24 h ，对患者进行血糖监测，4 次/d，让空腹血糖控制于 6.6～9.0 mmol/L。对患者的术前晚上与术晨进行清洁灌肠。在术前的30 min静脉注射头孢抗生素，并帮助患者纠正体内水、电解质与酸碱平衡紊乱[3]。

1.2.2 术中处理 患者术中采用静脉吸入复合麻醉 ，该研究中经右侧颈胸腹三切口颈部食管胃吻合的病例为 5例 ，经左颈胸二切口颈部吻合的病例为30例，经左胸后外侧切口主动脉弓上吻合的病例为15例。所有病例均切除肿瘤。在术中没有出现意外。在术中对患者进行血糖动态监测，一般是每30 min测定血糖1次[4]；根据所监测到的术中血糖变化，及时调整胰岛素使用剂量，并预防低血糖的发生，血糖在术中一般维持在8～11 mmol/L为宜。

1.2.3 术后治疗 患者术后给予禁食，并在此期间给患者的输糖量要控制在200 g 之内， 使用的胰岛素与糖的比值一般控制在1∶3，并让患者的血糖水平处于 9～10 mmol/L。进食后，则对患者餐前进行胰岛素皮下注射，待患者拆线以后按照体内实际的血糖与尿糖水平调整为使用口服降糖药进行治疗。

2 结果

50例患者的肿瘤均手术切除，切除率达100%，无一例发生死亡。术后出现1例胸内吻合口瘘、2例切口感染、2例肺部感染、1例糖尿病酮症酸中毒等并发症，不良反应发生率为12%。

3 讨论

食管癌合并糖尿病多发于老年人，而老年患者因为年龄增加、机体结构等因素，导致机体免疫力低下，术后容易出现并发症[5-8]。对食管癌合并糖尿病患者进行外科开胸手术治疗，关键是控制好患者术前、术中及术后血糖值。值得一提的是，糖尿病症对于老年人而言， “三多一少”的典型症状不够明显，其老年患者的病情比较隐匿， 在临床上比较容易漏诊。一般可以对患者实施FBS 检查、血糖指标进行诊断，以防止漏诊[9-10]。

该研究主要从术前、术中、术后处理等方面对老年食管癌合并糖尿病患者做好围手术期处理。第一，在术前合理控制糖尿病患者日常饮食，并对其进行常规胰岛素餐前皮下注射， 关于血糖及尿糖应该控制在什么水平，尚没有统一的定论。根据我们的临床实践经验，该文则采用将 FBS 控制于6.6～9.0 mmol/L 范围内，这个范围比较安全。在使用的时候，胰岛素应该结合“小剂量开始，个体化调整”的原则进行使用[11]。如果患者诊断出水、电解质与酸碱平衡紊乱则要帮助其进行纠正；在术前的30 min要常规进行静滴或者静推抗生素， 进而防止术后感染并发症的发生；并在必要的时候可以给予营养支持治疗[12]，以提高此类患者的抵抗力。第二，在术中要持续监测患者的病情变化。外科手术往往会给患者带来一定的创伤，并让患者的机体处于一个应激状态之中，进而会发生胰岛素抵抗及高胰岛素血症。对于糖尿病患者在术中更容易发糖代谢紊乱。为此，应该对此类患者加强术中血糖与尿糖的监测。在术中加强了血糖动态监测， 每30 min对患者的血糖进行测定1次，并结合监测到的血糖水平和尿糖水平对患者的胰岛素使用剂量进行调整；在必要的情况下对患者使用葡萄糖盐水进而预防低血糖的发生。该研究认为术中血糖应该维持于 8～11 mmol/L，尿糖（±～+）为宜。第三，因为老年食管癌并发糖尿病患者在术后比较容易出现并发症。所以，患者术后还需要加强血糖监测， 对其实施降糖治疗。有报道称，在术后经静脉注射胰岛素比较安全，可是在多年的临床实践中，发现运用胰岛素泵持续皮下给药能够更好地控制患者的血糖处于平稳状态；但是进食之后则改为服用降糖药物。研究发现，老年糖尿病患者机体免疫功能比较低， 中性粒细胞吞噬功能也较低，患者感染灶与创口肉芽组织不宜再生，导致创口愈合时间更长，故容易发生并发症。该研究结果表明，50例患者的肿瘤均手术切除，切除率达100%，无一例发生死亡。术后出现1例胸内吻合口瘘、2例切口感染、2例肺部感染、1例糖尿病酮症酸中毒等并发症，不良反应发生率为12%。

综上， 外科开胸手术是治疗老年食管癌合并糖尿病患者的主要方法，但是并发糖尿病不是此项手术的禁忌证。只要患者的病情不是很严重，不存在并发症肺部疾病、脑血管病。只要认真做好术前准备 ， 在术中与术后做到病情监测，实施抗感染治疗，则能够降低术后并发症，提高临床治疗效果。

[参考文献]

[1] 陈钢.高龄食管癌患者合并糖尿病开胸手术的临床分析[J]. 临床医药实践， 2012， 21（5）：348-350.

[2] 余国校， 暴静玲， 吴妮莉. 老年食管癌贲门癌合并糖尿病89例围手术期的治疗分析[J]. 中国误诊学杂志， 2012， 12（11）：2691-2692.

[3] 刘新秋， 暴静玲， 贾涛. 合并糖尿病的老年食管癌贲门癌围手术期治疗[J]. 中国临床研究， 2011， 24（11）：1022-1023.

[4] 韩静， 李琴. 高龄食管癌合并糖尿病患者胸腹腔镜手术围术期的营养支持[J]. 护理杂志， 2015， 32（13）：43-45.

[5] 邵云， 袁慧. 老年食管癌合并糖尿病患者术后早期肠内营养支持的护理[J]. 江苏医药， 2015， 41（20）：2495-2496.

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[9] 杜平， 马琳. 高龄食管癌合并糖尿病患者围手术期护理[J]. 中国民康医学， 2013， 25（3）：104-105.

[10] 金哲. 48例食管癌合并糖尿病的围手术期处理[J]. 中国医药导报， 2008， 5（13）：190-191.

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中图分类号: R574.2 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1042-02

肠梗阻是一种发病急、变化快、病因复杂的外科急腹症,其中34.6%～61%需要手术。及 时 确诊、掌握最佳手术时机是减少肠坏死、肠穿孔、腹膜炎等并发症和降低病死率的关键。本 院自 2006年1月至2008年12月共收治160例行手术治疗的成人肠梗阻,笔者就手术中发现与病理检 查结果进行分析,探讨其发生原因以及手术时机选择。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共160例,其中男103例,女57例;年龄16～94岁,平均49.6岁。为探 讨年龄与肠梗阻病因的关系,将患者分为小于45岁组(A组)和大于45岁组(B组)。A组8 6例,男56例,女30例;B组74例,男46例,女28例。本组160例肠梗阻病因:肠粘 连68例(42.5%),其中手术后55例(80.9%),原发性13例(19.1%);肿瘤性49例 (3 0.6%),其中原发性肿瘤41例(83.7%),复发或转移性肿瘤8例(16.3%);嵌顿性 腹外 疝22例(13.8%),其中腹股沟斜疝15例(68.2%),切口疝4例(18.2%),股疝2例 (9.1 %),闭孔疝1例(4.5%);肠结石11例(6.9%);肠套叠4例(2.5%);肠扭转3例 (1. 9%);肠或腹腔结核2例(1.3%);肠蛔虫1例(0.6%)。年龄小于45岁组(A组) 梗 阻病因以粘连性占首位48.8%(42/86),依次为嵌顿性腹外疝20.9%(18/86),肿瘤 性12.8%(11/86);年龄大于45岁组(B组)梗阻病因以肿瘤性占首位51.4%(38/7 4),依次为肠粘连35.1%(26/74), 嵌顿性腹外疝5.4%(4/74)。

1.2 诊断方法

全部病例根据病史及典型临床症状、体检,结合腹部立位片、B型 超声、稀钡 灌肠造影,并经手术证实确立病因。全部病例均行血象检查,其中白细胞总数10×109/L 以上113例,中性粒细胞70%以上有51例,中性粒细胞70%以下有62例。

2 治疗方法与结果

全部患者均接受手术治疗。根据肠粘连、肿瘤、嵌顿性腹外疝、肠结石、肠套叠、肠扭转、 肠或腹腔结核、肠蛔虫等不同病因进行相应手术。合并肠坏死43例,占26.9%(43/160 ),其中粘连性肠梗阻引起的肠坏死21例,占粘连性肠梗阻30.9%(21/68),占全部患 者13.1 %(21/160);肿瘤性肠梗阻引起的肠坏死12例,占肿瘤性肠梗阻24.5%(12/49), 占 全部患者7.5%(12/160);嵌顿性腹外疝引起的肠坏死8例,占嵌顿性腹外疝36.4%(8 /22),占全部患者5%(8/160);肠扭转引起的肠坏死1例,占肠扭转33.3%(1/3),占全部 患者0.6% (1/160);肠套叠引起的肠坏死1例,占肠套叠25%(1/4),占全部患者0.6%。43例 均行肠切除,其中I期吻合36例,肠造瘘7例,死亡2例,均死于感染性休克。

3 讨论

成人肠梗阻的病因复杂,其构成随年龄不同有明显变化,我国在20世纪50～60年代,疝、粘 连和套 叠是主要原因,分别为28.6%、19.7%和31.4%。近年国内报道粘连和癌性梗阻是主要 病因 ,分别是39.1%和31.4%,位居1、2位,而腹外疝仅占3.9%,位居第三[1]。本 组资料显示的前三位肠梗阻病因与报道大致相同。

粘连是机械性肠梗阻首要病因,国内报道粘连占肠梗阻病因39.1%～42.7%[1,2],居 首位,本组资料显示粘连占42.5%,与其基本相同。这主要是因我国近20年来医疗事业发 展 ,腹部外科手术大幅增加而致术后粘连,本组68例粘连性肠梗阻中手术后所致55例,占80. 9 %;而原发性仅13例,占19.1%。国内报道肿瘤性肠梗阻占13.5%～60.7%[3] ,本组肿瘤 性肠梗阻49例,占全部病例的30.6%,位居第二位病因,这与人们生活水平不断提高、饮 食 结构的改变,恶性肿瘤尤其是大肠癌的发病率显著提高,而人们的寿命也在不断提高有关。 本组资料中大于45岁年龄组(B组)肿瘤性肠梗阻已居首位,占51.4%,超过粘连性,甚至 有报道肿瘤已成为肠梗阻的首要病因[4]。因此对于年龄较大的肠梗阻病例,应高度 警惕肠道肿瘤,特别是大肠肿瘤的可能。腹外疝在20世纪50～60年代是机械性肠梗阻的首要 原因,占28.6 %,但近年国内报道已大多显示降至第三位,占15.7%。本组资料中嵌顿性 腹外疝 占13.8%,居第三位,其原因可能是人们生活水平提高和生活质量改善,人们对肠梗阻病 因 认识的深入和医疗技术的进步,尤其是无张力疝技术的应用,大多数患者在早期做了择期疝 修补术,且复发率明显降低,因此腹外疝引起的肠梗阻明显减少。本组22嵌顿性腹外疝性肠 梗阻中切口疝嵌顿者有4例,可能与近年腹部手术增加有关。

综合上述肠梗阻病因构成,提示早期诊断和手术切除肠道肿瘤,尤其是大肠癌,以及早期行 疝修补术可减少肠梗阻发生率。但腹部手术可能增加粘连性肠梗阻的机会,因此如何减少手 术后粘连有待研究解决。现在腹腔镜在腹部手术中的应用以及术中防粘连制剂应用 也许是解决这一问题的方向。

肠梗阻最常见也是最严重的并发症是肠绞窄、肠坏死,发生率达66.7%[2],本组 发生肠 坏死43例,占全部患者26.9%。粘连性肠梗阻在排除肠绞窄的情况下可采取非手术治疗,但需要 认识到肠梗阻不能解除,有可能进展成肠绞窄、肠坏死。肿瘤性肠梗阻大多数在术前难 以明确病因,若梗阻不能解除,亦易发生肠绞窄、肠坏死。因此如何在出现肠绞窄、肠坏死 前把握好手术时机是临床上面临的问题,目前尚无一种特异性方法能判断确定,一般只能根 据症状体征、血常规与生化、影像等检查,但对绞窄性肠梗阻的误诊仍可达31%。根据本组 病例在术前的临床表现及术中探查所见的比较,认为有以下几种情况应考虑行剖腹探查手术 :①单纯性肠梗阻基础上症状突然加重,出现持续性剧烈疼痛,或阵发性疼痛之间有持续性 疼痛,应用解痉剂无效,呕吐剧烈,或呕吐物为咖啡色,或出现腹膜刺激征。②血常规检查 白细胞总数10×109/L以上,中性粒细胞70%以上,应考虑肠绞窄可能,如伴有体温升高 则 更应警惕肠绞窄的可能。腹部平片检查见孤立、突出胀大肠袢,或B型超声见不能运动的扩 张肠袢内伴有肠内容物往返运动。③嵌顿性腹外疝应用手法复位有发生肠坏死的危险,因此 一经确诊即应手术治疗。成人肠套叠基本上是继发于肠道器质性病变,明确诊断后都应手术 治疗。④粘连性肠梗阻在排除肠绞窄的情况下可施行非手术治疗,但反复发作或经保守治疗 3～4d不缓解或症状加重需手术治疗。⑤对于急性肠梗阻的老年患者,应高度警惕大肠肿 瘤致 肠梗阻可能性,一旦明确或高度怀疑肠梗阻系大肠肿瘤所致,如无手术禁忌证应积极手术。

参考文献:

[1] 卿三华,彭明,侯宝华,等. 肠梗阻768例病因分析[J]. 中华普 通外科学杂志,2000,15(4):242-243.

[2] 朱丽丹,朱丹木,王宏,等. 机械性肠梗阻150例病因分析[J]. 腹部外 科杂志,2005,18(3):177-178.