医疗保险管理条例范文

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篇1

随着我国经济社会的快速发展，医疗机构的管理和服务水平稳步提升，但和参保患者的需求还有不同程度的差距。参保患者住院治疗所需的医疗费用由医疗保险基金按照规定的比例统筹支付，这就需要医院医疗保险管理部门一方面向来院看病就医的参保患者准确宣传国家的医疗保险制度和政策；另一方面督导医务人员在医疗活动中严格执行各项医疗保险制度和政策。二级医院是以常见病和多发病为诊疗的主体，医疗保险统筹支付比例高于三级医院，随着国家分级诊疗和双向转诊制度的全面推进，二级医院的诊疗人次持续递增。当前，一些地区社保经办机构医疗保险支付方式由原来的“总额预付、定额控制、超支分担”逐步过渡到后来的“总额控制、超支不补”，这给医院医疗保险管理工作带来了更大的挑战。本文就二级医院医疗保险管理工作的现状进行调查，进一步提出新常态下二级医院医疗保险管理工作的完善措施。

1对象与方法

1．1调查对象

采用随机抽样的方法，于2015年8月对新疆维吾尔自治区二级医院从事医疗保险管理和经办工作的人员进行调查，资料收集方法采用自填式问卷调查及访谈，此次调查共收集有效问卷350份，问卷有效率100％。

1．2研究方法

本次调查采用自制的调查问卷，遵循问卷保密和自愿的原则，在获得调查对象知情同意的基础上，采取匿名的方式开展自填式问卷调查。调查内容包括被调查人员的基本信息、医疗保险政策宣传普及、各类医疗保险报销比例、各类医疗保险患者的次均住院费、医疗保险信息系统、医疗保险工作人员业务知识以及在医疗保险实际工作中遇到的问题等内容。

1．3统计学方法

根据调查问卷结果汇总，其有5种共性问题，运用描述性统计方法对5种共性问题进行描述，分析当前二级医院医疗保险管理工作的现状和存在的问题。

2结果

本研究分析显示，有97．1％的人认为医疗保险政策宣传普及不够，在共性问题中，除了医疗保险报销比例差异大这个政策因素导致二级医院医疗保险管理工作遇到较多问题之外，还有住院费用过高、医院信息系统因素和医疗保险工作人员专业知识欠缺等这些医院自身存在的问题。

3讨论

3．1二级医院医疗保险管理行业现存的问题

根据本次自填式问卷调查及访谈，结合医院医疗保险管理工作过程中实际存在的问题，既有医疗保险政策层面制定和执行中存在的问题，也有医院医疗保险管理滞后存在的问题，还有医院医疗保险从业人员自身专业技能和业务素质严重缺陷造成的问题。

3．1．1部分医保医师对医疗保险规章制度执行错位

虽然医院医疗保险管理部门会按时以大、小讲课，院内通知，到相关科室实地发放纸质文件的形式进行医疗保险基金拒付常见案例分析、相关制度、新增政策进行培训，但仍有部分医保医师在遇到实际问题时执行错位，在医疗工作中遇到不清楚的医疗保险问题时不能及时与医院医疗保险管理部门联系解决。

3．1．2医保医师及患者对医疗保险政策了解不够

二级医院对于各类医疗保险的政策、标准和具体的实施内容了解不够，业务人员和经办人员为各类医疗保险患者提供更满意的服务普遍存在不到位现象。考虑到医疗保险工作的政策性很强，涉及医疗过程的多个环节，医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供优质医疗保险服务的基础［1］。每年社保行政和经办机构举办的医疗保险培训及相关政策解读班，只对大部分的制度进行解读，在具体实施操作的过程中，二级医院仍有很多具体问题出现，当遇到问题咨询上级部门时，却不能及时得到回复或有效解决方法。

3．1．3医院信息系统不能给医疗保险提供智能审核

例如医保限制性药品种类繁多。临床医保医师在为医保患者开具医嘱时选择使用了限制性药品时，如果医疗机构的信息系统维护到位，住院医生工作站中就会自动弹出一段红色字体描述相应医保限制性药品的限制内容并闪烁，提示医生考虑该患者是否符合用药适应症和限制条件，只有符合限定条件时才能开具处方。在信息系统维护上也可以在医生工作站中增加一些医保审批程序，通过方便快捷的信息化审批流程，防止医保医师违规使用限定性药品而受到社保经办机构医疗保险基金拒付和处罚。

3．1．4医疗费用中手术使用医用高值耗材比例过高

本研究在对住院医疗费用的合理使用方面进行医保质控时发现，手术科室的患者一次住院产生9万元的医疗费用，植入性耗材及特殊耗材的费用占到6万元，耗材比例在住院费用中的占比高达66．67％，体现出医务人员真正的诊疗技术含量产生的项目比例较低，未能充分体现出医务工作者因技术含量产生的业务价值。这就需要优化医务人员绩效薪酬分配机制，调整和控制住院费用结构比例，按照每个月的实际工作量和诊疗技术难度系数等方面改革医务工作者的收入分配体系。

3．1．5不同医疗保险类别患者的统筹支付存在差异

因新疆的人文地理原因和传统体制，呈现多种医疗保险类别共存现象。包含自治区医保、乌鲁木齐市医保（城镇职工和城镇居民）、兵团医保（兵团直属、兵团各师职工医保）、乌鲁木齐铁路医保、新型农村合作医疗保险、异地医保、乌鲁木齐石化职工医保等。各类医疗保险之间又有许多政策上的区别，导致同种疾病在统筹基金支付比例上有高有低，使医院在医疗保险政策执行过程中无形中增加了很大的难度。

3．1．6部分医疗保险类别患者的次均住院费用超标

2015年部分社会保险经办机构制定了关于对医疗机构控制次均住院费用的指标，如果医疗机构次均住院费用连续超标，社保经办机构将会暂停医疗机构的医疗保险结算，这一控费新举措的出现给医疗机构医保管理提出了更高的要求。医疗保险政策及支付措施与医疗机构对高新技术的发展应用、宽泛和高价的医保用药范围形成突出的供给侧矛盾，医疗机构为此要承担因客观因素造成的费用超支风险［2］。但各家医疗机构还得纷纷采取措施严控次均住院费用，按照社保经办机构对定点医院考核的“指挥棒”来收治患者。

3．1．7医疗保险从业人员和稽核人员专业素质不够

各医疗机构医疗保险管理部门的业务人员常规稽核医保病历，在质控各种医疗文书和日常医疗保险政策咨询过程中，由于缺乏专业的培训和指导，常存在稽核出的问题不符合社保经办机构的标准，质控不到病历存在的真正违规问题，对实际工作中撰写的各类医疗保险报告、总结和通知内容缺乏专业内涵。另外，医疗保险结算人员由于对医疗知识不了解，导致个别医院出现了错将应该由生育保险基金支付的住院费用却按照医疗保险基金统筹支付结算，或者应该由医疗保险基金统筹支付却按照生育保险基金支付结算的错位情况。

3．2完善措施

3．2．1医院领导应重视对医保政策的解读和学习

医保医师完全决定着医疗保险基金是否合理使用，部分临床医师对医院医疗保险工作有少许抵触情绪或事不关已的态度，甚至不能认真学习并落实医疗保险的法规和制度。这就需要加强对院领导和医院中层干部的培训，提高领导层面对医疗保险工作的认知率和执行力度［3］，利用院周会和临床科室晨间交班会的形式，多做医疗保险政策的讲解，在医院上下形成学习医保、热爱医保、运用医保和执行医保的氛围，最终让广大医生主动掌握和执行医保政策，遇到新的问题及时与医院医保管理部门取得联系，携手解决问题，为医疗保险患者提供优质医疗服务。

3．2．2加大医疗保险政策宣传力度

制作医保应知应会宣传手册放在医疗机构门诊大厅及各住院部，在门诊大厅设立医保政策咨询室，为医院医务人员和来院看病就医的各类患者进行相关医疗保险知识、政策和制度讲解，制作医疗保险政策宣传栏［4］，也可将医疗保险政策以多媒体形式在显示屏滚动播放。同时社会层面也应加大宣传力度，让广大群众根据自己的实际情况，在参加国家社会保险的同时为自己选择增加一份商业保险，多一份保障。

3．2．3引入信息系统智能审核监控

在互联网、大数据和云计算的今天，信息时代飞速发展，科学高效的医院信息系统给医务人员带来医疗工作中的便捷、高效，从而提高了工作质量、减少了工作差错。医院医疗保险管理工作一方面需要通过在医院HIS系统通知、政策告知、医保审批和医疗保险数据的统计公布；另一方面还要引入医保智能监控软件，时时监管医保医师的临时和长期医嘱，在事前和事中过程监管医院各科室医疗保险政策的执行情况和医疗保险基金的合理使用情况。

3．2．4做好高值耗材的准入与监管

医疗耗材品种繁多，价格不一，医疗机构的相关科室应精准做好高值耗材的出入库医疗保险对接，临床科室要做好使用各类植入性材料的条形码黏贴和审核工作。医院医保管理部门要加强对高值耗材的事前和事中监管，每月统计并公布各临床科室的住院费用结构比例，并对各临床科室的耗材比例进行排序。医疗卫生行业需要不断培养和树立医务人员良好的医德情操，要正确引导医疗保险患者选择合理、合适、价廉的高值耗材，而不是一味奉行“贵的就是好的”的意识

3．2．5控制各类医保次均住院费用

医疗保险患者的医疗费用增长过快已成为不争的事实，这给医疗保险基金管理造成了巨大的压力［5］。社保经办机构为了管好医疗保险基金以防止基金崩盘，给各家医疗机构核定了次均住院费用这一指标，使医保基金的使用更加合理化，这也是对医疗机构和医务人员专业水平的考验，对于合理检查、治疗、用药的情况提出更高要求［6］，避免套餐式检查及直接开具大型检查的情况，引导医保医师多选用基础药物并因病检查、合理施治，杜绝“出院带药”等医保违规情况的发生。严格控制药品和材料比例，采取强有力的举措加强对医师因利益驱动而过多用药和使用高昂费用材料的监管，最终实现控制住院费用不合理增长的目的［7］。

3．2．6提升医疗保险人员的胜任力

医疗机构的医疗保险工作人员应努力提高自己的专业知识，结合临床实际为医务人员和医保患者提供医疗保险服务，尤其是在医保科学管理、医保病历稽核方面需要接受正规的培训，也需要医保工作者在日常管理工作中不断积累经验和优化工作流程，征求和接受院内医疗和管理专家对医疗保险工作的意见和建议，逐步提高业务水平。同时，医院也有必要组织人员参加全国医院医疗保险从业人员胜任力培训班，不断提升本单位医疗保险从业人员的业务能力和工作技能。

3．2．7用足用好医院各类医保定额医疗保险

改革以来，医疗机构要逐步改变方式，用足、用好各类医保定额。以降低医疗成本和提高服务质量为抓手，凡是一般检查能解决问题的不用高档大型检查，普通药物起效的不用高档和进口药物。医院应将每年的住院医保定额通过科学测算，二次分配到各临床科室，分内外系两个片区向科主任和医保医师解读定额拆分、定额左右区间控制等管理政策，指导各临床科室医保医师合理使用医院二次分配的医保份额，对不同类别医保患者的收治根据情况采取不同的方式，对每月或是每季度超出定额或是核定次均住院费用的科室提出院内医保预警，由责任科室主任主持召开科内专题会议提出相应的控费措施和整改计划，对执行控费政策不力的科室通过建立医保预留金的方式经考核合格后在年底方予返还。

3．2．8优化绩效而提高医疗纯收入

在医院医疗保险工作中，及时通过每月的医保数据统计，可对医保定额完成较好的科室、次均住院费用未超标的临床科室予以奖励，对部分临床科室因出现了医保定额超区间和次均住院费用超标，应及时通过医保预留金的形式按季度予以考核并在绩效中体现。调整收入分配结构，优化绩效分配，对药品和耗材比例较低的临床科室及时奖励，通过统一的“绩效指挥棒”调控，不断提高医院的医疗纯收入，让医疗保险工作为医院的经济运行带来正效应。当前，我国医疗保险事业快速发展，各类医疗保险制度将不断完善和改进［8］，医院作为医疗保险基金的使用机构，要不断适应医疗保险基金监督管理过程中的变革与考验，及时更新内部管理制度，优化结构［9］。加强自身医疗保险精益化管理，持续提高管理效能，合理使用医保基金，为国家全面推进医疗、医保和医药“三医联动”作出应有的努力。

参考文献

［1］李中凯，廖原，于爱平，等．二级医院医疗保险精益管理与环节控制［J］．中国社会医学杂志，2016，33（1）：3－6．

［2］刘亚琴，陈宝霞．医疗机构在构建和谐医保中的问题及对策［J］．中华临床医学研究杂志，2008，14（8）：1232－1233．

［3］徐兰兰．医院医保管理的实践与探讨［J］．江苏卫生事业管理，2013，24（6）：187－189．

［4］李中凯，姚晓叶，潘雯，等．医院医疗保险管理中的问题及对策［J］．中国社会医学杂志，2015，32（2）：93－95．

［5］徐凌中，邴媛媛，柳丽华．卫生筹资政策对公平性的影响［J］．中华医院管理杂志，2001，17（5）：268－271．

［6］李中凯，吴婧，郝靖．三级甲等医院医疗保险管理与环节控制［J］．中国医药导报，2013，10（2）：161－163．

［7］王庆宏，毛瑛，田玉兔，等．不同医保患者住院费用比较研究［J］．中国卫生质量管理，2010，17（4）：24－27．

篇2

基本医疗保险制度是根据我国国情出台的一项重要的医疗体制改革内容，是解决人民群众因病致贫、因病返贫现象的最有力抓手。当然医院是医疗保险制度进行改革和实施的最主要载体，也是医疗保险制度执行与控制的基本中心。近些年来，随着医疗保险制度的不断推进，我国各地的医疗保险工作得到了良好的发展，为了进一步推进医疗保险制度改革，更好地执行医疗保险政策，合理使用医疗保险基金，本文通过对医疗保险管理以及医疗保险的环节控制进行分析研究，作如下报告。

一、建立健全医保管理组织机构

医院医保管理工作，是基本医疗保险管理当中最关键的一环，同时也是医院管理的一个重要组成部分。一般来说，要建立完善的医院医疗保险的管理组织机构需要有多个医院部门进行良好的协调与合作。要从根源上抓好环节控制，相关医务人员在医保政策实施过程中一定要严格执行相关管理条例，从而防止医保基金不合理使用。现行的医保制度与医院经营发展密切相关，处理好医保管理工作对于促进医院整体管理水平的提高有着深远的影响。定点医疗机构应建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；同时设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。同时按照每100床比1的比例配备专职管理人员，对全院各个科室的医保管理以及环节控制都要进行具体实施。在进行实际的医疗保险管理工作中，医保管理人员能够各司其职，充分发挥自身职能，做好与医疗保险经办机构、与医院职能科室及其他业务科室的沟通和协调，能够使医保管理组织机构与各个科室之间建立良好的工作关系，从而使医院的医保管理工作能够顺利进行，各项措施以及制度能够顺利推进。所以医院医保管理所涉及的层面非常广泛，要想顺利推进，首先要建立健全相关的管理组织机构，然后还要与其他多个部门进行配合并取得支持，才能保证医保政策的有效执行以及医保工作的落实。

二、强化医保政策管理人员的培训

医疗保险政策是关系国计民生的大事，医疗保险的实施力度与执行力度受到社会各界的广泛关注。医保管理人员整体素质水平会严重影响到医保管理以及环节控制的具体工作。要不断加强相关人员医保政策的培训教育，从而提高医保管理人员的整体素质。同时要加强医保政策的宣传力度，可以通过开展医保工作的专项会议、医院宣传栏、公共电视、院内网络媒体等多种形式进行，从而提升相关人员对于医保政策的获取力度。另外，医院的医保工作人员或者管理人员要不定期到科室进行医保政策的宣传演讲，从而进一步加强临床医护人员对于医保政策的了解，同时还可以为广大参保患者宣传现行医保制度和政策，方便患者就医报销。随着医保政策的推进，医保知识的再教育不应该仅仅面向于医保工作人员，而是要面向整个医疗体系的所有成员，甚至是面向于参保人员。医院要定期有计划地对工作人员，包括新入院职工、实习生、进修生等进行医保政策的宣传和培训，并将培训内容纳入继续教育范畴。做到有计划、有内容、有实施、有讲评。同时，要把现行重要的医保政策如：医疗费用报销比例、费用报销流程等在显著位置进行公示。从而使全院工作人员提升对于医疗保险政策的认识，进而将医保政策的知识应用到日常的医疗工作当中，更好的为患者服务。医保管理是一项非常具有专业性的工作，相关的人员一定要下定终生学习的观念，不断提升医保政策的知识和应用能力，提升自身的综合素质，从而提高医保管理水平以及政策应用能力。

三、环节控制的分析

医疗保险的推进和实行程度关系到医院的整体发展水平，目前来说，我国随着医疗保险政策的不断推进与改革，城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险基本上得到了推广和完善。我国已经初步建立起了覆盖全国范围的医疗保险制度。在医保政策的推进过程当中，医院的医保管理以及环节控制非常重要，要加强医保管理的力度，环节控制就必不可少。在医保推进当中，采取科学合理的环节控制，对于维护参保人员的合法权益、保障医保基金安全以及提升医院的管理水平都具有有效的推动力。在医保实施过程中，首先要做好医保事前、事中、事后的监督监管。所谓事前监管就是一定要确保参保患者住院身份的真实性，杜绝冒名住院、挂床住院等违规行为发生。事中监管就是对参保患者住院期间发生的自费药品、治疗、检查等知情同意情况进行督导检查，维护患者权益。事后监管就是在患者出院前对住院病历进行再审核，除对医嘱收费进行核实以外，还对自费项目告知情况进行再督导，确保医保报销的真实性和准确性。确实维护患者合法权益。同时对减少医保、核拨扣款、降低患者的自费项目使用比例，确保医保基金使用科学安全，有着深远的意义。环节控制要做到对于制度管理的完善，医院完善相关的医保管理制度，从而为医院实行医保政策提供制度保障，保证医保工作的顺利开展。建立健全医保质量考核系统，定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，并提出改进措施，建立针对医保人员的投诉管理制度，建立对于医保工作的监察体系，从而保证医保工作能够健康的发展。不断提高医保管理质量和管理水平。环节控制还要做到对于医保服务的动态监管，要对医保服务的相关数据进行科学合理的考察监管。及时分析医疗费用使用的合理性，并提出对合理检查、合理用药、合理治疗的改进意见。通过这些数据对医院的医保服务进行动态监察。最后，环节控制还要做到对于医疗物价的管理控制，要有相应的的管理办法，针对部分多收费、乱收费的情况进行处理和改善，严格按照相关收费标准进行收费，并且对于收费的数据定期公布，利于监督。以强化各项医疗保险政策落实与执行。

四、结束语

在我国大力推进医疗保险制度的背景下，对于医保管理以及环节控制，医院要积极对其进行探索和研究，需要加强医院与各个医疗机构以及社区医疗机构的联系和合作。针对医保政策推行当中容易出现的一些问题要正确看待，并且采用科学的办法进行处理和改善。管理人员要积极推进医保进程，认真进行医保工作，从而将医保制度推向一个全新的发展阶段。

参考文献

[1]彭玲，王昌明，杨新艳，等.新医改背景下医院医疗保险的规范化管理研究综述[J].中国医院，2015，（3）：45-47.

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中图分类号：F84

文献标识码：A

原标题：论促进我国商业健康保险发展的策略

收录日期：2013年2月5日

在许多国家的保险业构成以及国民医疗保障体系构成中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来，随着我国经济结构和社会结构发生重大调整，人们的保健意识也逐渐增强，健康保险作为这种新的消费需求的重要载体，正日益受到人们的青睐。虽然我国城镇职工基本医疗保险制度已基本建立，但是社会医疗保险的保障程度较低，通过健康保险提高国民的医疗保障水平具有直接的现实意义；要切实推动我国商业健康保险的良性发展，就必须把研究和发展有机地结合起来，切实解决制约商业健康保险发展的问题。

一、商业健康保险的理论基础及现实意义

（一）理论基础。健康保险的发展经历了漫长的历史过程，从以传统的补偿型健康保险为主，到以有效控制医疗费用为主，最后到以客户为中心，提供健康信息、预防保健、疾病管理和病历管理的健康管理。

我国的健康险最早始于1982年，为中国人民保险公司推出的医疗保险险种，此后，随着国内保险市场的逐渐成熟和社会保障制度改革的不断深化，中国商业健康保险业务开始全面展开，短短的几年之内，中国平安保险公司、中国太平洋保险公司和其他中外保险公司已经在最初定额给付的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康保险产品。

健康险定义具体在不同国家、不同公司的实际情况各有差异。在我国，《保险知识读本》中定义健康保险为：“以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险。”中国保险监督管理委员会2000年所发的《关于印发的通知》（保监发[2000]42号）则作了如下分类：“按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。”2006年6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过的《健康保险管理办法》则如下定义：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。”

（二）商业健康保险的保障优势及其社会职能。由于我国当前的社会医疗保险制度还不很健全，中国的商业健康保险有着重要而又特殊的地位和作用。具体保障优势：一是有效分散风险；二是提供多样化和个性化服务产品；三是合理控制费用；四是提高管理效率；五是提供精算技术支持；六是预防疾病发生。商业健康保险的强大社会职能：一是有利于健全社会保障体系，完善社会主义市场经济体制；二是有利于支持医疗卫生体制改革，促进公共卫生服务体系的形成；三是有利于满足健康保障需求，提高人民生活质量；四是有利于增强消费信心，拉动消费，促进国民经济发展。

二、我国商业健康保险现状

（一）有利的发展环境。改革开放20多年来，我国居民的生活水平得到显著改善。从1991年至2011年，国内生产总值增长了20.65倍，人均GDP增长17.54倍，为居民收入增长提供了巨大的推动力，加速了人们对享受医疗保健、寻求身心健康需求的释放。

1998年12月，国务院在认真总结近几年来医改试点经验和教训的基础上，颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，指出：“超过最高支付限额的医疗费用可以通过商业性医疗保险等途径解决。”2002年12月，中国保监会下发《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出了加快发展健康保险业务、加强健康保险专业化经营和管理的原则要求。2006年9月1日起施行的《健康保险管理办法》，对其经营管理、产品管理、销售管理、精算要求和再保险管理做出了明确规定。以上都为健康保险的腾飞奠定了基础。2012年8月，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号），将原城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险合并为城乡居民医疗保险，并在此基础上就开办大病医疗保险从开办模式、资金来源、保障程度等方面进行了详细规定，目前各省、自治区、直辖市都在分头制定各自的实施方案。

（二）中国商业健康保险存在的问题。虽然中国商业健康保险已经有相当规模的保费收入和逐年高企的增长速度不容置疑，但仍面临以下问题：一是政策层面的支持力度不够，法律体系不够健全；二是行业内外对健康险的认识都还有待提高；三是专业能力缺乏，保险公司架构的不完善，专业性、独立性的健康险经营模式尚未形成，行业监管的能力有限。

三、促进我国商业健康保险发展的策略

正是由于我国商业健康保险在快速发展的情况下，仍存在着多个层面的不足和问题，同时还面临着保险市场对外开放的巨大压力，所以促进我国商业健康保险的发展必须求真务实，实事求是。

（一）国家对健康保险行业给予大力支持和正确引导。一要做好行业发展规划，树立长期发展战略。要明确战略与社会职能和行业利益是否一致，战略是否能带来长期的经济效益，做出投资、收购、合并以及经营方式等战略选择；二要营造宽松的外部经营环境。给予商业健康保险应有的社会地位；在财税政策方面给予支持，提高商业健康保险的社会认同感，引导公民健康意识；三要探寻以专业化经营为主体、多种经营模式并存的行业体系；进一步促进现有保险公司健康保险的专业化经营，尽快设立专业化的健康保险公司，同时适度发展合作社性质的健康保险组织。

（二）紧随国际保险业发展潮流，借鉴国际健康保险业经验。一要处理好外延式发展与内涵式发展的关系。注重内涵式发展，在其承保能力允许的范围内，注重业务的质量，保持保费规模的稳定增长；二要建立与国际惯例相一致的保险制度，在保险合同、主要条款、产品定价等方面应当遵循国际惯例；三要建立与国际惯例相吻合的市场环境，做到保险公司的组织形式多元化，评估机构专业化、市场化，市场规则透明化和公正化；四是引入国外医疗保险成熟条款，如协调给付条款、惯常合理费用条款、既存状况条款、止损条款，等等。

（三）商业健康险行业自身实现专业化经营管理与运作。首先，要实现服务与管理的专业化；必须调整内部组织和业务流程，创新管理技术和模式，不断提高管理服务的质量和效率，努力使价值链中的所有功能都能够了解、服务和满足顾客，每一个环节贴近市场。实现全程质量管理；实现管理服务技术的标准化，在承保过程、服务过程、理赔过程上实现精细化管理。在具体的实践中，要充分利用现代化信息技术，要与医疗组织进行信息联网，分步搭建健康管理平台。其次，行业内部诚信体系建设专业化。要完善我国健康保险法律法规建设，建立刚性的诚信管理制度和信息采集及披露制度，不断完善《保险公司管理条例》，研究制定《商业医疗保险管理暂行办法规定》、《商业健康保险管理办法》等，为健康保险的专业化经营创造良好的法律环境。再次，实现道德风险控制的专业化。一方面保险公司与医疗机构应尽快形成“利益共享，风险共担”机制，形成利益共同体；此外，还要通过一系列硬指标规范医院、保险公司的行为，建立完善健康险的专业化标准体系和医疗风险管理体系、技术指标体系、风险控制体系等形成一个“硬约束”体系，从而有效控制风险。最后，还必须实现产品营销策略专业化以及人才资源专业化。一是做好产品效益评估、产品开发、需求研究；二是应该双管齐下，有计划、有步骤地引进和储备一批优秀管理人才，建立医疗保险各类人员的专业评聘体系、专业培训体系和考核系统。

主要参考文献：

[1]张肖敏，医疗保险基本理论与实践[M]，世界医药出版社，1999

[2]蔡仁华，中国医疗保障制度改革实用全书[M]，中国人事出版社，1998

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第三条零售药店申请医疗保险定点必须同时具备以下条件：

（一）符合定点零售药店区域设置规划和定点需要。

（二）遵守《药品管理法》、《劳动法》、《劳动合同法》《江苏省药品监督管理条例》等国家法律法规。

（三）持有《药品经营企业许可证》和与之对应的《营业执照》。

（四）实施《药品质量经营管理规范》(GSP)认证。

（五）正式开业（搬迁）满1年，药品年营业额不少于30万元（边远地区可适当降低），城厢镇、新区实际营业面积60平方米以上、其他乡镇40平方米以上（不含办公、仓库等附属用房），非自有房屋租期不少于3年。

（六）遵守《社会保险费征缴暂行条例》，全员参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。

（七）至少有2名以上具有药师（含中药师）执业资格且在职在岗的专业人员（城厢镇、新区药店必须有一名主管药师或执业药师）；药品从业人员须经食品药品监督管理部门培训合格，持有效上岗证上岗。

（八）经营药品品种(不包括中药饮片)不少于1000种，并具有及时供应基本医疗保险药品的能力。

（九）经营药品必须有“进、销、存”台帐，并按药品质量经营管理规范要求进行电脑管理，会计账簿及财务报表符合国家相关规定。

（十）药店至少有一名经计算机培训并获得初级资格证书的工作人员。

第四条具备本办法第三条规定的条件，愿意提供基本医疗保险服务的零售药店，可向市劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下各项材料：

（一）《药品经营企业许可证》和《企业营业执照》的副本及复印件。

（二）《药品质量经营管理规范》(GSP)认证证书复印件。

（三）《社会保险登记证》复印件。

（四）营业员及专业技术人员名册、经食品药品监督管理部门核发的上岗证。

（五）药品从业人员有效期内的健康证明复印件。

（六）执业或从业药师以上人员的执业资格证书及注册证原件及复印件、计算机管理人员的初级资格证书原件及复印件。

（七）药品经营品种价格清单及上一年度业务收支情况，上年度药品收入情况的税务单据证明和有资质的审计单位出具的审计书。

（八）食品药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料。

（九）药店内部各项管理规章制度。

（十）药店所处地理方位图及房屋权属证书或租房协议书。

第五条市劳动保障行政部门根据定点规划，集中受理本市范围内零售药店的医疗保险定点申请，按照合理布局、方便群众、择优选择的原则进行筛选，并在此基础上进行现场检查。经征求食品药品监督管理等相关部门意见后确定初步定点名单，再经向社会公示后正式确认定点资格。

第六条申请定点的零售药店如有下列情形之一的，市劳动保障行政部门将不予受理：

（一）不符合定点零售药店区域设置规划的。

（二）不符合申请定点资格必备条件的。

（三）不符合医疗保险相关定点规定的。

（四）在申报期内未按要求申报相关资料。

第七条取得定点资格的零售药店必须按要求配备计算机和网络系统，配备与基本医疗保险业务相适应的计算机管理人员和经培训合格、持证上岗的医保软件操作人员，安装规定的医保软件，并按要求做好药品数据库的对应匹配工作。医疗保险管理部门应做好医保软件的操作培训、医保软件安装、药品库对照的验收工作，验收合格后报市劳动保障行政部门，由市劳动保障行政部门发放定点零售药店资格证书和全省统一的定点零售药店标牌，并向社会公布;被取消定点资格的，证、牌应予以收回。

第八条取得定点资格的零售药店应具备及时供应基本医疗保险药品的能力，医疗保险药品备药率不低于80％。药品要按GSP规范分类摆放，处方药、非处方药必须分柜摆放。不得在店堂内经营药品之外的保健品、生活用品等项目。

第九条取得定点资格的零售药店必须严格执行国家、省有关药品管理和药品价格管理的法律、法规；严格执行医疗保险有关政策规定。取得定点资格的零售药店应向社会公开作出药品质量、价格、服务“三承诺”，在所有药品实行明码标价的基础上，应在“商品标价牌”上对医疗保险药品作规范化的明确提示。

第十条取得定点资格的零售药店经验收合格后，应与市医保中心签订社会医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务，协议有效期一般为2年。协议到期定点零售药店应及时与市医保中心续签协议，逾期2个月仍未续签的，将暂停定点单位结算服务。

第十一条市社会保险经办机构与定点零售药店实行计算机实时联网和专机专网管理。为确保医保网络的安全，定点零售药店的电脑必须安装病毒防火墙，定期查毒、杀毒。医保专用计算器及服务器不能与互联网(INTERNET)相联。服务器IP地址经市社会保险经办机构设定后，不得擅自修改。定点零售药店应按要求保证医疗保险软件的正常运行和网络的畅通，保证参保人员的正常配药，及时、准确地向市社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。市社会保险经办机构发现恶意攻击医保网络的行为时，应立即切断该定点零售药店的网络联接，并及时报警，由公安部门依法进行处理。

第十二条市劳动保障部门对定点零售药店的定点资格实行年度审核制度。定点零售药店变更机构名称、法定代表人、所有制形式、经营地址、经营项目等资格内容时，应在食品药品监督管理部门审核同意并批准后，于10个工作日内报市劳动保障行政部门备案。其中自主变更机构名称、法定代表人或经营地址等，必须按照规定的定点审批程序和时间重新进行申请办理。市劳动保障行政部门对其它变更内容进行复核后，符合定点条件的，保留其定点资格。定点单位变更事项事先未经行政主管部门审核同意和未办理变更手续的，暂不核(换)发该定点单位资格证书，暂停其定点服务资格。

第十三条配药管理

（一）参保人员到定点零售药店配购处方或非处方药品时，应持“劳动保障卡”及门诊病历划卡结算，在配购处方药时，还须出具由定点医疗机构有资质的医师开具并签名的规范处方。定点零售药店药师须在处方上审核签字后予以配方、复核，并在门诊病历上准确记录所配药品的名称、剂型、规格、数量、用法。处方需保存2年以上以备核查。

定点零售药店应认真查验配购药品人员的身份及医保相关证卡，避免“人卡不符”现象发生，对参保人员违反医疗保险管理规定的配购药品行为，定点药店有权拒绝配售。对有疑义的必须记录在案，并报医疗保险稽查部门查核。参保人员因行动不便委托他人代配药的，应由被委托人在病历上签字，费用较大的还要记录代配人身份号码备查。

（二）定点药店药师在配售药品时应认真询问病情，指导用药。同一通用名称药品的品种不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些需长期服药的慢性病(如结核病、高血压病、糖尿病等)可延长到30天，但医师应当注明理由。同类品种的药品不得超过2种。

（三）定点零售药店须提供全天候的配药服务，安排专人值班，在显著位置应当有夜间服务标记和门铃，并做好夜间服务情况的登记。

（四）定点零售药店应配备专职管理人员，与市社会保险经办机构共同做好管理工作，对外配处方要分别管理、单独建帐。

第十四条市医保中心负责对定点零售药店的日常监控和检查工作，定点零售药店应当积极配合。对参保人员在定点零售药店发生的应当由医疗保险基金支付的费用，市医保中心应当及时结付；对定点零售药店违反医疗保险有关规定的费用，医疗保险基金不予结付。

第十五条定点零售药店必须遵守职业道德，不得以定点药店的名义进行变相药品促销广告宣传；不得以现金、礼券及生活用品等进行医疗消费的促销活动。

第十六条定点零售药店有下列行为之一的，应当追回违规费用。劳动保障部门可以给予警告、降级、暂停定点资格、取消定点资格，并可处以1万元以上3万元以下的罚款；对违规情节严重的定点单位工作人员，可以停止其为参保人员提供医疗保险服务，并交相关行政主管部门按照有关规定处理。

（一）与参保人员串通，发生冒名就医、配药的。

（二）采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的。

（三）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的。

（四）超量配药造成社会医疗保险基金浪费的。

（五）非法获取和开具医疗保险专用处方，骗取医疗保险基金的。

（六）通过出售假冒、伪劣、过期药品的手段，骗取医疗保险基金的。

（七）通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的手段，骗取医疗保险基金的。

（八）重复收费，分解收费，多收医疗费用，增加患者负担或者造成医疗保险基金损失的。

（九）搭车配药，收取商业贿赂，损害参保人员利益，增加医疗保险基金支出的。

（十）使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品，以药易药、以药易物，套取医疗保险基金的。

（十一）进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的。

（十二）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金进行结算的。

（十三）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第十七条推行定点零售药店诚信备案制度。

（一）定点零售药店应将其法定代表人、出资人、执业（从业）药师（中药师）、管理负责人、营业员等相关人员的花名册及变动情况及时报市劳动保障行政部门、市医保中心备案。

（二）市医保中心应及时将检查中发现的定点单位违规、违纪、违法的有关情况报市劳动保障行政部门备案。

（三）市劳动保障行政部门、市医保中心及时将有关情况记载于相关备案单位及人员的名下，进行跟踪管理。

（四）被取消定点的零售药店及其原法定代表人、出资人、执业（从业）药师（中药师）参与经营管理的零售药店，不列为新定点单位；特殊情况从《药品管理法》规定。

（五）聘用有过不良记录营业员的零售药店，不列为新定点单位。

（六）初次申请定点的零售药店，曾在申请受理前1年内被市卫生、药监、工商、物价、税务等政府相关行政管理部门处罚过的，视情节轻重及危害程度，依据相关规定作相应的处理。

第十八条市医保中心要加强对定点零售药店医疗保险业务工作的指导，并对医疗服务情况进行定期费用审核和日常检查监督，必要时可采取明查暗访、录音、录像等方法采集有关证据资料。零售药店有义务提供与费用审核、检查监督等相关的资料、财务帐目及药品“进、销、存”台帐清单等，拒不配合调查者将按违规证据事实予以处理。

篇5

《中华人民共和国妇女权益保障法》明确规定：任何单位不得以结婚、怀孕、产假、哺乳等为由，辞退女职工或单方解除劳动合同。另外，女职工在医疗期、孕期、产期和哺乳期内，劳动合同期限届满时，用人单位不得终止劳动合同。劳动合同的期限应自动延续至医疗期、孕期、产期和哺乳期满为止。但是，女职工要求终止劳动(聘用)合同或者服务协议的除外。

享有不被降低工资的权利

我国实行男女同工同酬的工资分配制度。《女职工劳动保护条例》规定，任何单位不得在女职工怀孕期、产期、哺乳期降低其基本工资。《条例》同时对怀孕女职工的劳动时间安排作出规定：女职工怀孕期间不得延长劳动时间，一般不得安排其从事夜班劳动。怀孕女职工不能胜任原劳动的，应当根据医务部门的证明，予以减轻劳动量或者安排其他劳动。怀孕7个月以上的女职工，在劳动时间内应当安排一定的休息时间和适当减轻工作。

享有拒绝进行危险作业的权利

法律规定，女职工在孕期禁止从事铅、贡、苯等有毒物质浓度超过国家卫生标准的作业，制药作业中从事抗癌药物及乙烯雌酚生产的作业，作业场所放射性物质超剂量的作业。人力进行土方和石方的作业，强体力作业，伴有全身强烈振动的作业、工作中需频繁弯腰、下蹲、攀高的作业和高处作业等。(《女职工禁忌劳动范围的规定》劳安字[1990]2号)

产期8大福利

怀孕期间和哺乳期间工作安排

《女职工劳动保护规定》第七条规定：不得安排女职工在哺乳未满一周岁的婴儿期间从事国家规定的第三级体力劳动强度的劳动和哺乳期禁忌从事的其他劳动，不得安排其延长工作时间和夜班劳动。

产假时间

《女职工劳动保护规定》第八条第一款规定：“女职工产假为90天，其中产前休假15天。难产的增加产假15天。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天。”

流产产假

《女职工劳动保护规定》第八条第一款规定：“女职工怀孕流产的，其所在单位应当根据医务部门的证明，给予一定时间的产假。”具体时间可以根据各地各行业的规定或由所在单位酌情考虑。

上班期间哺乳假

《女职工劳动保护规定》第九条：“有不满一周岁婴儿的女职工，其所在单位应当在每班劳动时间内给予其两次哺乳(含人工喂养)时间，每次30分钟。多胞胎生育的，每多哺乳一个婴儿，每次哺乳时间增加30分钟。

女职工每班劳动时间内的两次哺乳时间，可合并使用。哺乳时间和在本单位内哺乳往返途中时间，算作劳动时间。”

丈夫休护理假

丈夫休护理假受是否是晚育及所在省份的规定。大多数省份《人口与计划生育管理条例》中都规定了晚育者丈夫休护理假的时间，一般在7到10天左右，有的地方如河南省可长达一个月呢!

晚育者产假

《中华人民共和国人口与计划生育法》第二十五条：“公民晚婚晚育，可以获得延长婚假、生育假的奖励或者其他福利待遇。”各地规定不一，具体参照所在省份的《人口与计划生育管理条例》。

产前检查

《女职工劳动保护规定》第七条规定第三款规定：“怀孕的女职工，在劳动时间内进行产前检查，应当算作劳动时间。”单位不应当以此为理由扣发工资。

生育保险(以广州市为例)

确认女职工在怀孕16周后，凡享受人流、引产、产检、生育等生育保险各项待遇时，由用人单位到广州市医疗保险管理服务中心进行就医手续确认及申报定点医院。

哺乳期女职工享有的权利

有未满1周岁婴儿的女职工：不得安排上夜班及加班加点。女职工哺乳期内，不得接触铅、汞、砷、苯、三硝甲苯等有毒物质。